慢病相关危险因素监测工作计划6篇

慢病相关危险因素监测工作计划6篇慢病相关危险因素监测工作计划　慢性病综合防治工作总结及明年工作计划　慢性病综合防治工作总结及明年工作计划　结合省、市工作考核内容及相关标准，慢病科以创建慢性病综合防下面是小编为大家整理的慢病相关危险因素监测工作计划6篇,供大家参考。

篇一：慢病相关危险因素监测工作计划

性病综合防治工作总结及明年工作计划

　慢性病综合防治工作总结及明年工作计划

　结合省、市工作考核内容及相关标准，慢病科以创建慢性病综合防控示范区为载体，营造有利于慢性病防控工作深入开展的社会环境，提高全民参与意识。结合基本公共卫生服务项目落实，加强慢性病防治，推进城乡社区对高血压、糖尿病患者的规范化管理。全面落实慢性病防治重大项目，实施重点癌症早诊早治项目，推进肿瘤登记报告、死因登记报告工作。进一步推进全民健康生活方式行动，倡导全社会关注健康。继续开展了慢性非传染性疾病的防治工作，并取得一定成绩，现将一年来的慢病防治工作情况总结如下：

　一、建立全市慢病防治网络

　年初建立健全了全市-县（区）-社区卫生服务（乡镇卫生院）慢病防治网络，掌握了各县、区慢病防治机构及人员的基本情况。全市 19 个县（市）、区有 11 个独立科室，慢病防治人员专职 29 人，兼职 28 人，慢病防治网络的建立，极大地促进了各县（市）、区社区卫生服务工作，提高了社区服务工作的职能。

　二、慢病防治宣传教育工作开展情况

　（一）、充分利用“全国肿瘤防治周”、“世界心脏日”、“世

　 界高血压日”“全民健康生活方式日”

　“全国爱牙日”“全国心脏日”“联合国糖尿病日”等慢病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、报纸等传媒播发科普稿件或举办各种专题讲座、发放宣传资料、组织义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。据不完全统计 19 个县(市)区共设立咨询台 115 个，展牌 106 多块，条幅 XX4 条，出动车XX2 辆，共向群众散发各种慢病防治宣传手册等多种资料近

　15 万余份，接受群众咨询服务 18 万多人次，义诊 3 万余人次，深受广大群众欢迎。对普及慢病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。

　（二）、中央财政支持社会组织示范项目（全民健康生活方式大巡讲行动）工作

　全民健康生活方式大巡讲行动坚持科学发展观，以健康教育、健康促进为宗旨，以促进健康、预防疾病为“活动”重点，大力普及基本卫生知识，倡导文明健康的生活方式，广泛动员群众参与农村健康教育活动，得到了群众的大力欢迎和热烈拥护，提高了农村居民的健康水平和生活质量，使农村健康促进工作取得了明显的效果，使农村卫生与农村经济更好地协调发展，20XX 年 7 月 5 日邯郸市疾控中心转发了（邯疾控字【20XX】45 号）文，并于 7 月

　10 日召开了全市启动会议。

　按照具体实施方案规划，截止 20XX 年 XX 月 30 日，邯郸市已在全市开展的县有：武安市、、磁县、大名县、馆陶县、涉县。5 个县(市、

　 区)、24 个乡(镇)、

　570 多个村开展了全民健康生活方式大巡讲行动，共有 2、8 万的村民接受了一次以上的健康知识科普教育，累计发放宣传资料 XX万余份。

　在邯郸市全民健康生活方式“行动”办的领导下，巡讲团积极围绕各地区卫生工作中心工作，结合健康素养促进行动、卫生服务均等化、初级卫生保健、重大疾病的预防控制及重点人群卫生保健等开展工作，本着“政府领导、部门协调、科学指导、社会参与、点面结合、逐步推进”

　的原则，脚踏实地，开展了形式多样的健康促进活动，取得了较好的成效，经基线调查统计，“活动”开展村庄村民的“行动”知晓率达到 70％以上，基本卫生知识知晓率达到 70％以上，健康行为形成率达到 65％以上，心脑血管等慢性非传染性疾病防治知识知晓率达到 70％以上，可以看到健康教育活动所提倡的健康行为，已经得到越来越多群众的认同、接受并从中受益，从而有力地促进了公共卫生服务均等化的进程。

　三、基本公共卫生服务项目工作开展情况：

　邯郸市基本公共卫生服务项目工作，依照《邯郸市基本公共卫生服务项目实施方案》和《国家基本公共卫生服务规范》要求，做了大量的工作，取得了明显的成效

　（一）、建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、重性精神病人等

　 人群为重点，在自愿的基础上，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截止今年 XX 月 31 日，我市已经为 917255（高血压、糖尿病）人建立了居民健康档案，总建档率为 70.06％

　（二）、高血压患者健康管理

　邯郸市高血压患病总人数为 958726 人，建档人数 726753 人，建档率为 75.80％；高血压管理人数 697428 人，管理率为 75.21％；

　高血压规范管理人数 644615 人，规范管理率为 91.98％；，

　（三）、糖尿病患者健康管理

　邯郸市糖尿病患病人数为 350565 人，建档人数 190502 人，建档率为 54.34％；糖尿病管理人数 196458 人，管理率为 57.58％，

　糖尿病规范管理人数为 180193 人，规范管理率为 91.48％；另外我市于 20XX 年

　5 月 3 日-5 月 20 日已完成全市 19 个县（区）基本公共卫生服务项目慢性病管理抽查评估工作，5 月 28 日完成数据录入工作。

　四、慢病综合防控示范区创建工作

　按照卫办疾控发〔2010〕172 号“卫生部办公厅关于印发《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的通知”要求，进一步加强邯郸市慢性病预防控制工作，切实推动全市慢性病综合防控示范区建设，提高我市慢性病综合防治水平，邯郸市疾病预防控制中心于 20XX 年 4 月 1 日举办了慢病综合防治培训班会议，参加会议的有19 个县（市、区）疾病预防控制中心主管主任、慢性病防治科长或

　 业务骨干等 41 人参加。我市“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作由去年的 3 个试点区、县（邯山区、曲周县、成安县）逐步扩展到 5 个县（市）、区（武安市、磁县）。各地各单位要认真按照“慢性非传染性疾病综合防控示范区”评审的有关要求开展自评等相关工作，初评达到省级慢性病综合防控示范区标准的县（市、区），

　目前尚有一定差距。

　五、全民健康生活方式行动工作

　（一）、全市 19 个县（市、区）全部开展“示范创建”工作，各地“示范餐厅、示范食堂、示范社区、示范单位”至少各创建一家试点单位。各项创建指标要达到“卫生部印发的《全民健康生活方式行动示范创建工作指导方案》（卫办疾控函〔2009〕825 号）”要求和标准。创建示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅等创建工作及健康步道、健康主题公园、无烟公共场所和工作场所等形式的支持性环境工作，我市人民追求健康，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，不断提高健康素质和文明素质。据不完全统计我市截止目前已创建示范社区 8 家、示范单位 16 家、示范食堂 11 家、示范餐厅1 家、健康步道 8 条、健康主题公园 7 家和健康知识一条街 3 家。

　（二）、组织开展了全民健康生活方式行动专题调查。选取开展行动的成安县；未开展行动的武安市进行全民健康生活方式行动效果评估专题调查。两县分别完成了 1 个行政村和 1 个居委会 500 人的抽样工作。问卷调查工作按照省行动办公室下发的数据库录入软件录入调查问卷并将清理好的数据库上报省行动办公室。

　全市已开展的县有：大名县、肥乡县、峰峰矿区、广平县、邯山区、鸡泽县、邱县、涉县、魏县、武安市、曲周县、馆陶县、邯郸县。已录入 XX1 网站的县：峰峰矿区、曲周县、成安县、馆陶县、邯山区、邯郸县、肥乡县。（占全市 68％）

　六、慢病监测工作开展情况

　（一）、全死因监测漏报调查工作情况：1、武安市所辖人口为72 万余人，22 个乡镇，502 个行政村。

　2、磁县全县总人口 626000，所辖 20 个乡镇卫生院，3 个县直医疗单位和 1 所妇幼保健院。我们对两个监测点一是查慢病报告管理情况；二是查慢病死亡报告率和及时率。具体检查方法为：1、慢病报告管理；2、慢病死亡报告工作人员对慢病报告知识的了解情况；3、定性调查

　；4、漏报率调查。在二个死因监测点分别对乡卫生院进行了抽查；而后对两个疾控中心抽查《死亡证明书》的填写及编码内容与原始登记是否一致，每个死因监测点分别抽取死亡登记 15 人进行核查，全部录入在网，无一人漏报。死亡登记、网络登记

　资料完善。截至 XX 月 31 日武安市共报告死亡病例 3952 人，其中男性 2352 人，女性 1600 人。死亡统计顺位排序为（1）心脑血管病死亡人数为 2563 人，（2）恶性肿瘤死亡人数为 901 人，

　（3）车祸意外伤亡 416 人。

　磁县死亡总数：3614 人。其中男 2XX8 例，女 1476 例死因顺位：1、心脑血管疾病：

　1860 例。2、各种癌症：987 例。3．损伤中毒原因 427 例。4、呼吸系统疾病：80 例。5、分泌系统疾病：糖尿病 63 例

　（二）、慢病患病与死亡报告情况：为了更好地贯彻《河北省慢性非传染性疾病报告暂行管理办法》，及时了解我市慢性非传染性疾病的实际患病动态和流行趋势以及死亡情况，促进各级示范点建立健全慢病患病、死亡报告制度并开展经常性检查，以全面提高慢病患病、死亡报告的质量。

　我科对三个示范区（武安市、磁县、渉县）每季度定期进行了督导检查，现将全年患病与死亡情况报告如下：

　1、磁县总人口：626000 人。医疗机构数：乡镇卫生院 20 个，县直医疗单位 3 个。

　患病总数：1877 人。

　死亡总数：2688 人。其中男 1533 例，女 1155 例

　死因顺位：1、心脑血管疾病：XX48 例。2、其他原因：709 例。3．各种癌症：679 例.4、内分泌系统疾病：糖尿病 48 例

　2、武安市徘徊镇：本年度共死亡病例 185 人。死亡统计顺位排序为（1）心脑血管病死亡人数 103 人，男性 44 人，女性 59 人；（2）恶性肿瘤死亡人数为 43 人，男性 29 人，女性 14 人；（3）车祸意外伤亡 18 人，男性 15 人，女性 3 人；（4）煤气中毒死亡 9 人，男性 4人，女性 5 人；（5）其它类死亡为 5 人，男性 3 人，女性 2 人；（6）糖尿病死亡为 2 人，均为女性。

　患慢性非传染性疾病共 84 人。慢性病发病统计顺位排序为（1）

　 高血压发病人数为 33 人，男性 10 人，女性 23 人；（2）恶性肿瘤发病人数为 18 人，男性 11 人，女性 7 人；（3）心脑血管发病人数为17 人，男性 XX 人，女性 5 人；（4）糖尿病发病人数为 XX 人，男性 3人，女性 9 人；（5）其它类为 4 人，男性 2 人，女性 2 人。我中心和徘徊镇卫生院相对每一位死亡人员的详细情况的采集，采取上门调查了解的方法，争取做到的死亡者信息的准确性，为国家制定相关方案提供了可靠性。

　3、涉县：总人口数为 406050 人，其中 15 岁以上人口为 328035人，城关镇示范区总人口为 54055 人，其中 15 岁以上人口为 4328 人，20XX 年全年度涉县慢性病患病人数为 21 人，死亡人数为 163 人。

　（三）、开展中国慢性病及其危险因素监测流动人口专题调查工作：

　我市承担了中国慢性病及其危险因素监测流动人口的专题调查工作，20XX 年 10 月在我市的武安市和邯郸县 2 个监测点具体实施开展，历时 1 个月保质保量的完成了该项工作。20XX 年慢性病及其危险因素调查工作，主要针对非监测点户籍的外来务工人员，按照国家监测方案要求，此次调查共涉及制造业、批发零售业、住宿餐饮业、社会服务业、建筑业和其他行业的 6 个行业，每个行业 50 人，2 个监测点共计 600 人的慢病调查及数据录入。为有利于工作的开展，在国家方案要求必检的项目之外，另外加入心电图、B 超检查，调查问卷结束后赠送每名被调查者小礼品，最大化的调动了被调查者的积极参与。11 月初，提前于国家要求的结束时间，圆满的完成了我市 20XX

　 年中国慢性病及其危险因素监测（20XX）流动人口专题调查工作。国家和省级专家到邯郸县进行督导并给予肯定的评价。

　七、其他项目工作

　（一）、农村地区癫痫防治管理项目工作：大名县和魏县为国家项目县。目前已完成了项目培训

　，并开展筛查癫痫患者和入组工作。1、大名县疾控中心于 20XX年 9 月 14 日召开了癫痫病项目启动会。并对全县 20 个乡镇的 60 名卫生院工作人员经行了集中培训。会后在县医院建立了癫痫病门诊。于 20XX 年 11 月 22 日个对各乡镇卫生院进行了发药前的陪训，并发放了药品共计 31400 片苯巴比妥。截止 20XX 年 XX 月 31 日大名县管理的癫痫病人共有 522 人。2、魏县已管理的癫痫病人共有 425 人。

　（二）、全国慢性病预防控制能力调查

　为动态了解我国慢性病预防控制能力现状及慢性病防控能力建设中的制约因素和需求情况，加强我国慢性病防控能力建设，制定慢性病防控相关政策提供依据。为确保我市 20XX 年慢性病预防控制能力调查工作的顺利实施，保证工作质量，市疾病预防控制中心于 20XX年9月27日在市疾控中心召开全市慢性病预防控制能力调查培训班。

　参加会议的有 19 个县（市、区）疾病预防控制中心主管主任、慢性病防治科长等 50 余人参加，培训班上重点介绍全国慢性病预防控制能力调查方案和慢性病预防控制能力调查等内容。并于 10 月 31前完成调查任务和在线录入填报工作（29 个单位）。

　八、20XX 年工作设想及打算

　结合省级考核内容及标准明年重点工作设想为：（一）继续开展基本公共卫生服务项目工作，规范和完善居民健康档案；进一步加强对现患病人的管理，做好二级预防工作，努力减少现患病人并发症和致残。（二）开展对县（市）、区

　慢病防治人员高血压、糖尿病社区综合防治理论和技术培训。（三）广泛开展健康教育与健康促进工作。（四）继续开展慢性病相关危险因素干预工作；

　（五）继续开展慢性病患病和死亡监测工作。

　慢性病防治工作虽然取得了一定的进展，但距上级领导工作要求还存在着很大的差距，仍面临着许多困难和问题。因此，为使我市的慢性病综合防治工作开展的更好、作得更细，特建议如下：

　（一）将慢性病防治工作应纳入政府工作计划中，作为...

篇二：慢病相关危险因素监测工作计划

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　 灵宝市慢性非传染性疾病预防控制 工

　作

　方

　案

　预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务， 需要全社会参与并实施综合治理。

　为建立政府主导、 多部门配合、 全社会参与的慢性病防控格局， 加强慢性病预防控制工作， 减轻慢性病给居民健康带来的负面影响， 提高人群的健康水平， 结合我市实际， 特制定本方案。

　一、 指导原则

　 全面推进我市慢病防治工作， 提高慢病防控工作质量， 认真落实“预防为主、防治结合” 的工作方针， 切实加强领导， 形成部门合作和全社会参与的综合防控格局， 完善慢性病防控策略， 改善环境， 控制或减少行为危险因素。

　二、 工作目 标

　 (一）

　知识知晓率：

　全市人群慢性病知识知晓率达到 70%以上； 自我血压水平知晓率达到 70％， 自我血糖水平和血脂水平知晓率达到 30％。

　(二）

　健康行为形成率：

　成年男性吸烟率控制在 60%以下， 女性吸烟率有所降低； 人均每日食盐摄入量低于 6 克； 成人平均每天运动量 6000 步以上比例达到 35%以上。

　(三）

　慢性病早期发现率：

　高血压、 糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%； 青少年超重或肥胖率不增加， 成人超重或肥胖率下降 10%； 干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。

　 (四）

　慢性病管理率：

　人群高血压、 糖尿病患者规范化管理率均不低于 85%。

　 (五）

　慢性病控制率：

　人群高血压、 糖尿病患者血压、 血糖控制率均不低于70%。

　三、 工作任务 (一）

　慢病及其危险因素监测：

　通过长期、 系统地收集全市居民慢病患病及

　2其危险因素的相关信息， 掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、 变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。

　1． 根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案， 制定我市监测实施方案；

　 2． 组建调查队， 接受上级疾控机构的培训；

　3． 收集辖区人口统计学信息， 完成抽样工作；

　4． 组织和落实现场调查工作；

　5． 针对现场调查的培训、 预约、 数据收集、 整理、 录入、 分析、 上报等关键环节， 开展资料审核和现场督导工作， 进行质量控制。

　6． 开展数据分析与利用工作。

　（二）

　主要慢病发病或/和患病监测：

　通过长期、 系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息， 掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势， 为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。

　1． 配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作；

　2． 负责慢病病例报告卡的审核、 整理、 编码、 录入、 分析， 并按要求按时编制各类统计报表上报；

　3． 按照国家档案管理有关规定， 对各种慢病发病的原始资料、 统计资料等相关资料进行管理与保存；

　4． 开展疾病诊断核实， 实施漏报调查；

　 5． 定期对慢病监测有关人员进行技术培训；

　6． 对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制， 及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；

　7． 做好全市慢病监测数据的统计分析， 撰写年度分析报告并分发给有关部门， 做好工作总结。

　（三）

　深入开展全民健康生活方式活动：

　提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识， 掌握相关技能， 逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。

　面向全人群， 深入开展全民健康生活方式活动， 推广简便技术和适宜工具， 提高居民自我管理健康技能。

　 1.

　配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、 学校、 单位、 社区、 体育， 等部门共同参与， 开展职工群众群体性健身活动。

　落实

　3工作场所工间操健身制度， 鼓励群众广泛参与健身运动。

　建设有利于身体活动的支持性环境， 增加全民健身设施和场所， 降低或减免收费。

　积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。

　2. 督促相关部门推广食品营养成分标签， 鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、 低脂和低盐等有利于健康的食品， 通过健康教育宣传合理膳食知识， 科学指导人民合理营养、 平衡膳食。

　 3. 配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动， 创建无烟单位与场所。

　4. 积极创建全民健康生活方式示范社区、 示范单位、 示范食堂或示范餐厅。

　 （四）

　慢病高危人群管理：

　针对主要慢病的高危人群， 强化健康生活方式的干预和行为指导， 增强其健康信念， 养成健康行为习惯， 预防和延缓慢病的发生。

　1. 动员促进各单位要定期组织职工体检， 及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、 早诊断、 早治疗、 早康复。

　在有条件的场所建立健康指标自助检测点， 提供体格测量等简易设备。

　2. 各医疗卫生机构落实 35 岁以上人群首诊测血压制度， 提供测量身高、 体重、 腰围、 血糖等服务。

　3. 对超重或肥胖、 血压正常高值、 糖调节受损、 血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

　4. 开展以儿童为重点的口腔龋齿检查， 对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填， 开展适龄儿童窝沟封闭。

　（五）

　加强慢性病患者规范化管理：

　减少或延缓主要慢病并发症的发生， 降低高血压、 糖尿病、 肿瘤等主要慢病的发病率、 致残率和死亡率， 提高主要慢病患者生命质量， 延长寿命。

　提高社区高血压和糖尿病的管理率。

　强化慢性病患者自我管理作用， 推广“慢性病患者自我管理小组” 和“社区居民健康俱乐部” 等模式。

　针对高血压、 糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人， 以社区、 工作场所为单元， 组织患者学习慢性病知识， 交流防治经验， 逐步提高慢性病患者自我管理的能力。

　1． 指导乡 镇、 社区做好高血压、 糖尿病、 肿瘤病人管理工作， 根据上级计划安排， 制定年度工作计划和组织实施， 并进行质量控制、 考核和评价；

　42． 对社区卫生服务中心（乡 镇卫生院）

　和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训， 为社区提供适宜的防治方法和技术； 指导社区开展患者登记， 患者危险分级和规范管理， 指导社区开展患者自我管理并提供技术支持；

　3． 及时收集、 整理、 分析高血压、 糖尿病、 肿瘤病人管理工作情况， 发现问题及时反馈， 协调解决工作中的具体问题。

　（六）

　指导建立和完善社区健康档案：

　指导乡 镇、 社区开展居民健康档案的建立、 完善和管理工作， 健全以社区为基础的慢病信息收集网络， 为实施居民健康管理建立基础。

　1． 指导社区卫生服务机构和乡 镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案；

　2． 对社区卫生服务机构和乡 镇医疗卫生机构开展培训；

　3． 定期对收集的数据进行管理、 上报， 定期对数据进行分析， 并撰写分析报告， 为卫生局提供疾病预防控制的建议；

　4． 对乡 镇、 社区健康档案工作进行技术指导、 督导、 质控， 撰写工作通报，及时反映评估结果；

　5． 利用居民健康档案， 开展社区诊断工作， 指导社区完成社区诊断报告。

　（七）

　工作督导：

　促进慢病预防控制措施的有效实施， 改善慢病预防控制的工作质量。

　(1)

　乡 镇、 社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况；

　(2)

　各类报表、 工作总结、 资料图片、 会议通知、 会议记录等工作文件的收集和保管情况；

　(3)

　督导考核报告的上报、 反馈、 改进情况；

　(4)

　社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况； 主要慢病发病（患病）

　及其危险因素监测情况； 患者的发现、 随访管理、 转诊、 自我管理技能培训情况； 医务人员接受培训情况。

　（5）

　每年对辖区内所有乡 镇或社区组织实施督导检查工作 4 次。

　四、 保障措施

　5

　（一）

　切实加强组织领导。

　建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划， 成立由市政府主抓卫生的副市长任组长， 卫生局局长为副组长、 市委宣传部、 发改委、 教育、 财政、 城管、 文体广电、 卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组， 建立多部门合作机制。

　领导小组下设办公室， 负责工作规划与计划制定、 组织实施、 协调管理、 督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议， 督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难， 保证各项工作的顺利开展。

　各成员单位设立联络员， 负责日常工作的处理与沟通。

　（二）

　建立慢性病预防控制补偿机制。

　建立政府主导、 社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。

　慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算， 安排专项经费。

　要充分利用基本公共卫生服务项目资金， 做好慢性病防控工作。

　各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务， 促进公共卫生服务均等化。

　鼓励、 引导社会各界参与慢性病预防和控制工作， 促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。

　（三）

　制定出台支持慢性病预防控制相关政策。

　市政府及相关部门将出台相关政策， 支持慢性病预防控制工作。

　基本内容包括推动合理膳食， 低盐饮食， 促进身体健康活动， 加强烟草控制， 慢性病高危人群干预， 患者早诊早治和双向转诊等。

　（四）

　加强慢性病防控能力建设。

　加强慢性病防控队伍建设， 建立指导和培训制度。

　市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

　五、 考核评估

　 为保证规划的顺利实施， 实行规划目标考核与评价制度， 通过自查和现场考评等办法， 对实施效果进行综合考核评价， 督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况， 及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。

　灵宝市疾病预防控制中心 二 0 一四年二月八日

篇三：慢病相关危险因素监测工作计划

w.themegallery.com一一2010年慢病防制工作重点二二慢病相关绩效考核指标

　www.themegallery.com一、一、20102010年慢病防制工作重点年慢病防制工作重点基本公共基本公共卫生服务卫生服务慢病防治慢病防治全民健康全民健康生活方式生活方式行动行动中央补助中央补助公共卫生公共卫生慢病项目慢病项目慢病慢病常规监测常规监测

　www.themegallery.com培训督导争取经费明确职责技术指导、培训、协助督导考核基本公共卫生服务慢病防治基本公共卫生服务慢病防治•省对地市2.5-3万元/市非珠三角 用于培训与督导地市不足部分再自筹经费县区争取管理经费培训地市组织县区疾控机构进行培训县区在地市的指导下组织乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行培训督导地市对县区督导县区对辖区基层机构 2次/年2次/年

　www.themegallery.com全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动•一、地市/县区启动1、所有地市均需启动尚未启动韶关、汕头、湛江、茂名、肇庆、梅州、汕尾、河源、潮州、揭阳和云浮2、以地市为单位至少有30%县区启动珠三角所有县区均需启动二、示范活动2010年全省需新创19个示范单位见附表含示范社区7个、示范单位6个、示范餐厅/食堂6个珠三角地区2-3个阳江、清远、惠州各1个其他非珠三角积极创建

　www.themegallery.com2010年示范单位创建任务地市示范内容广州市1个示范社区1个示范单位1个示范餐厅/食堂深圳市1个示范社区1个示范单位1个示范餐厅/食堂珠海市1个示范餐厅/食堂1个示范社区江门市1个示范单位1个示范社区地市示范内容佛山市1个示范社区1个示范餐厅/食堂东莞市1个示范单位1个示范餐厅/食堂中山市1个示范社区1个示范单位阳江1个示范单位惠州1个示范餐厅/食堂清远1个示范社区

　www.themegallery.com全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动•一、建立健全行动组织管理机构包括行动领导小组和行动办公室报省行动办公室省CDC)二、各市制定本市2010年度实施方案报省行动办公室三、省行动办公室将印发《关于加强全民健康生活式行动的通知》明确2010年工作任务与要求省已印发的相关文件粤卫办20087号文粤卫办200876号文粤卫办2009101号文

　www.themegallery.com全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动•四、加强培训规范启动与创建一各市依据相关文件要求及“全民健康生活方式行动技术方案”国家即将下发开展活动二省将通过多种方式开展培训加强交流 省CDC网站慢病防治专栏不定期提供国家、省、各地相关材料供各地学习交流

　www.themegallery.com全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动•五、加强督导与考核做好信息的收集和评估一2010年将对各地市进行督导各市应对启动县区以及示范活动的县区进行督导二考核1、根据国家《考核和评估方案》对各地进行考核2、省制定《示范单位/社区/食堂创建考核标准》讨论稿对各地示范创建活动进行考核。三信息收集与报送定期报送相关材料附表1-8

　www.themegallery.com全民健康生活方式活动相关报表

　www.themegallery.com

　www.themegallery.com

　www.themegallery.com慢病常规监测一一慢病危险因素监测慢病危险因素监测二二死因监测死因监测三三肿瘤发病监测肿瘤发病监测

　www.themegallery.com慢病危险因素监测慢病危险因素监测•一、第三次监测200420072010年二、2010年国家点纳入中央补助项目15个省点三、2010年9月初国家点培训四、2010年9月底省点培训五、2010年11月底完成现场六、2010年12月数据汇总和上报

　www.themegallery.com死因监测死因监测•一、根据卫生部绩效考核要求推动县级及以上医疗机构死亡病例网络直报规范化管理二、推动全人群死因监测1、继续做好DSP点全人群监测2、协助卫生厅做好珠三角九市(含惠州、肇庆新增全人群死因监测点的技术指导。

　www.themegallery.com肿瘤发病监测肿瘤发病监测•一、肿瘤登记点江门、珠海、广州、深圳、中山、四会、清远阳山二、省CDC拟定《广东省肿瘤随访登记实施方案》报送卫生厅由厅撰文下发三、加强督导与协调

　www.themegallery.com中央补助慢病项目项目名称2009年度2010年度项目范围项目任务项目范围项目任务维持体重项目佛山南海区结束管理1500人慢性病综合防控示范区1个县区按照管理方案创建癌症早诊早治梅州梅县食管癌筛查1000人同左2000人肇庆四会鼻咽癌筛查10000人同左同左中山鼻咽癌筛查10000人同左同左广州越秀大肠癌筛查15000人全民健康活动全民健康活动同前同前慢病监测慢病监测同前同前肿瘤登记肿瘤登记同前同前

　www.themegallery.com二、慢病相关绩效考核指标解析二、慢病相关绩效考核指标解析1.10.1死因死因报告率报告率1.10.11.10.2建档率建档率1.10.21.10.3慢病规范慢病规范管理率管理率1.10.3

　www.themegallery.com1.10.1死因报告率 市级评价医疗机构死因报告覆盖率。 医疗机构死因报告覆盖率开展死因报告的医疗机构数/应开展医疗机构总数■应报告医疗机构数中国CDC信息系统当年确认的县及县以上医疗机构数(不包括疾病预防控制中心、卫生监督所、血液中心、血站、劳动卫生监督检验、医学会、临床检验中心等。■实报告医疗机构数当年通过中国CDC信息系统至少网络报告1例死亡病例的县及县以上医疗机构数。■注如果辖区疾病预防控制中心能提供报表、证明等相关材料证明某县及县以上医疗机构当年未发生死亡病例则该医疗机构作为死亡病例网络直报覆盖单位纳入到实报告医疗机构数中。

　www.themegallery.com市级需提供各医疗机构证明复印件以及各县区汇总表

　www.themegallery.com 县级评价死因登记报告率评价全人群登记水平 死因登记报告率=死因登记报告数/辖区同期死亡总数×100%■辖区同期死亡总数为当地统计部门公布的辖区死亡数。也可用从民政部门、各级医疗机构、公安部门收集到的死亡个案电子文档或纸质表单校核。■死因登记报告数辖区疾病预防控制中心将已收集的《居民死亡证明书》或死因报告卡死因调查表录入各类死因软件的死亡总数。

　www.themegallery.com量化数据表 辖有医疗机构数卫生统计年报和中国疾病预防控制信息系统确认的辖区医疗机构总数。 督导县区数、实际督导单位数疾控机构抽查医疗机构死亡报告覆盖的县区、医疗机构数。以督导记录表为依据记录表应包含督导人员、督导方法、内容、督导结果、存在问题和建议等内容并有被督导单位盖章。不考核

　www.themegallery.com1.10.2居民健康档案建档覆盖率 市级考核所辖各县区居民健康档案建档的覆盖情况。居民健康档案建档县区覆盖率居民健康档案覆盖率超过30%的县区数/辖区总县区数×100% 县区级考核居民健康档案的人群覆盖率。 居民健康档案建档率辖区健康档案建档居民数/辖区总人口常住人口数×100%

　www.themegallery.com 此数据与慢病规范管理率已在省级接受国家级考核时各市卫生局已上报原则已上报的为准若有调整提供相关依据。

　www.themegallery.com量化数据表 注意辖区城市社区和农村基层卫生服务机构是乡镇或街道社区级别的村医或卫生站级别不纳入。辖区常住人口数2008-2009年考核以户籍人口2010年始是常住人口

　www.themegallery.com2009年各市建档覆盖率

　www.themegallery.com1.10.3慢性病病人规范管理覆盖率市级评价慢性病人规范管理覆盖率。 县级评价慢性病病人规范管理率。 慢性病人规范管理覆盖率开展慢性病病人规范管理覆盖率超过60%的县区数/辖区总县区数×100% 慢性病病人规范管理率 规范管理的病人数/同期辖区内应规范管理的慢性病病人总数×100%注意与医改中的定义不同

　www.themegallery.com慢性病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病等。规范管理是指资料完整不缺项没有逻辑错误开展规则治疗、定期访视监测和行为干预相关信息及时记录归档至少1年更新1次。规则治疗、定期访视监测和行为干预符合国家有关防治指南与手册要求。

　www.themegallery.com量化数据表 注意建档慢病人数=同期辖区内应规范管理的慢性病病人总数

　www.themegallery.com2009年各市慢病规范管理覆盖率

　www.themegallery.com疾病预防控制绩效管理流程疾病预防控制绩效管理流程准备阶段1.制定方案2.落实组织3.全员培训4,指标分解考核阶段5.收集资料6.验证核实7.综合分析8.录入数据报告阶段9.综合评判10.报告反馈11.后续指导

　www.themegallery.com 分别考核2008和2009两个年度的绩效工作 收集所有考核指标数据并对数据资料分年度建档一指标一档案。 填报的及时性、完整性和准确性将会与本次考核的有关指标数据作比较。资料的收集整理

　www.themegallery.com案卷材料目录卷内材料目录指标说明量化数据表数据汇总表或指标说明性表格工作计划或方案工作总结过程性资料实事求是反映工作现状

　www.themegallery.com

　www.themegallery.com过程性材料尽可能丰富足以证明数据真实、可靠性。包括常规报表阶段、汇总、督导记录、培训、工作手册、档案样版、电子数据库等备查

　www.themegallery.com方法1资料核对2实物检查3问询调查4走访座谈5现场观察6基层调查7特殊核实借助设备或专项调查起点至终点项目有方案过程有记录结果有报告操作有指南质控有体系终极有评价

篇四：慢病相关危险因素监测工作计划

卫疾控[2012]

　 号 关于在全市开展慢病成人危险因素监测 工作的通知

　各县（市、区）卫生局，开发区社会事业局 ：

　慢性非传染性疾病（以下简称慢病）相关危险因素监测是慢病防治的一项重要基础性工作。为做好我市慢病防治工作，建立以成人人群为基础的连续的慢病相关危险因素监测系统，决定在全市范围内开展此项工作。

　现将《南通市成人慢病相关危险因素监测方案》印发你们，请认真贯彻执行。

　附件 1：《南通市成人慢病相关危险因素监测方案》 附件 2：《南通市成人慢病危险因素调查问卷》

　二○一二年六月二十日

　附件 1：

　南通市成人慢病相关危险因素监测方案

　一、前言 随着我市社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已成为我市越来越严重的公共卫生问题。大量研究证实，慢病的发生与不良行为和生活方式密切相关，包括吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等。

　掌握慢病相关危险因素的主要发生发展趋势及其规律，对于我市慢病防治制定相关政策和干预策略，采取有针对性的防治措施提供科学依据具有重要意义。世界卫生组织也推荐把慢病相关危险因素监测作为发展中国家慢病监测的优先选择。因此，建立一个全市慢病相关危险因素监测系统，开展以成人人群为基础连续、系统的危险因素监测，不仅是我市慢病监测的重要组成部分，也是我市慢病预防控制工作中至关重要的环节。

　二、监测目的 1．建立持续、高效的成人慢病相关危险因素监测系统。

　2．了解慢病相关危险因素在我市不同地区、不同人群中的分布。

　3．分析、评价我市慢病相关危险因素的变化趋势及其影响因素，预测慢病流行趋势，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。

　三、监测对象 成人慢病相关危险因素监测对象为全市 18～70 岁（年满 18 周岁，不满 70 周岁）的常住居民。常住居民是指在过去一年内，在监测点居住时间累计超过 6 个月的居民。

　四、样本选取 成人慢病相关危险因素监测遵循经济、可行、长效的原则，全市共设立 9 个监测点（为县、区级疾控中心），每年由市级滚动指定 3 个监测点开展监测，指定的监测点采用整群抽样的方法选取乡镇确定监测样本。样本量初定为崇川、港闸、开发区各300 人，其余监测点 600 人。每个居民户原则上只抽取 1 名居民。

　五、监测内容和监测方法

　成人慢病相关危险因素监测内容包括问卷调查、体格测量和实验室检测三个部分。

　（一）问卷调查 成人慢病相关危险因素监测调查问卷由市疾控中心负责统一编制（附件 2），包括以下几方面内容：

　1．社会人口学特征，如年龄、性别、教育、婚姻、职业等。

　2．健康状况，如当年自报患病情况，因病伤活动受限情况，不良精神状况等。

　3．慢病主要危险因素，如吸烟、饮酒、饮食习惯、体力活动等。

　4．主要慢病患病情况，如高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等。

　5．卫生保健服务，包括享有的医疗保健服务类别，健康体检的时间、频率。

　问卷以询问的方式进行调查，不可由被调查者自填。各监测点集中召集监测对象逐一进行调查。

　（二）体格测量 成人慢病相关危险因素监测体格测量包括：

　1．身高、体重、腰围测量。

　2．血压测量。

　在保证体格测量精度、便捷实用的前提下，采用统一、标准的测量工具和方法，测量工具包括：皮尺、三角尺、便携式体重秤和标准水银血压计等。测量结果及时记录于附表 1. （三）实验室检测 成人慢病相关危险因素监测实验室检测内容包括血脂、血糖测量。血脂、血糖测量采用现场采样，集中送至监测点实验室检检的方式进行,化验表单格式见附表 2。

　体格测量和实验室检测结果于调查结束后 2 周内以报告的格式反馈给调查对象（附表3）。

　六、监测工作过程 1．市疾控中心负责设计和完善监测方案、监测内容以及监测工作计划，统一编印监测问卷及各类资料。

　2．各监测点负责辖区内监测质量的控制。

　3．各监测点根据监测样本名单，组织监测点开展现场调查，收集监测数据，核对后将原始调查问卷、体格测量结果、实验室检测结果使用市统一设计的软件进行数

　据录入，上报市疾控中心。

　4．市疾控中心对全市所有监测点的监测资料进行综合分析，分析全市及不同地区、人群中慢病危险因素以及主要慢病的分布及趋势，撰写监测报告，报告反馈给市级各相关部门和各检测点。

　七、质量控制 为保证监测的顺利实施和调查质量，必须对监测的每一环节实行严格的质量控制，从而使调查获得的数据尽可能地反映真实情况。质量控制应贯穿监测的全部过程，包括方案的设计、监测人员培训、抽样、现场调查阶段的质量控制以及资料整理的质量控制。

　八、组织实施

　南通市成人慢病相关危险因素监测由卫生局领导和协调，由南通市疾控中心组织设计并负责质量控制，由各监测点具体实施。

　（一）南通市卫生局 负责全市慢病相关危险因素监测工作的组织协调、审核监测工作计划，考察、监督各监测点监测工作进展。

　（二）南通市疾控中心 1．制定、修订南通市成人慢病相关危险因素监测方案，拟定实施计划和经费预算，并提交上级部门审核。

　2．按照监测方案收集有关信息，负责监测抽样，确定监测点。

　3．组织开展全市监测，统一协调和安排各项筹备工作。

　4．制定全市培训方案和计划，编制各类培训资料，组织开展培训工作，并提供技术指导。

　5．制定本市监测质控计划，组织定期质控检查，了解监测工作开展情况，协调解决现场出现的问题。

　6．及时汇总、分析监测资料，编制监测报告，上报、反馈有关部门，并反馈各监测点。

　7．制定全市监测数据分级管理要求，并负责全市监测资料和数据的保存与管理。

　8．制定、修订南通市成人慢病相关危险因素监测方案，拟定实施计划和经费预算，并提交上级部门审核。

　（三）各县（市、区）卫生局

　1. 协调辖区内监测点各相关部门协作。

　2. 按照市疾控中心制定的监测工作计划，安排落实监测的各项工作。

　3. 落实各类方案要求，开展质控与评价，及时向上级反馈现场出现的问题。

　（四）各县（市、区）疾控中心 1．按要求参加全市成人慢病相关危险因素监测各项培训工作； 2．按照南通市成人慢病相关危险因素监测的要求，按时完成本监测点的现场调查工作，收集、整理、上报监测资料。

　3．及时反馈现场调查中出现的问题。

　附件2：

　南通市慢病危险因素调查问卷

　南通市慢病危险因素调查问卷 一、一般情况 编号：

　 姓名：

　 住址

　 性别（1-男

　 2-女）

　 年龄：

　（周岁）

　婚姻：

　（1-未婚 2-已婚 3-离婚 4-再婚 5-丧偶 6-其它）

　教育：

　（1-文盲 2-小学 3-中学 4-大专 5-大学本科 6-研究生及以上）

　职业：

　(1-机关、企事业单位工资人员 2-私营企业主 3-专业技术人员 4-商业、服务业人员 5-工人 6-学生 7-离退休人员 8-无业人员 9-其它）

　二、健康状况 是否患有下列疾病（可多选）：

　 （1-高血压 2-糖尿病 3-肿瘤 4-心脑血管疾病

　5-消化系统疾病 6-肥胖

　7-其它）

　三、慢病主要危险因素 1、您参加何种医疗保险？

　 （1-城镇居民医疗保险 2-农村合作医疗 3-未参加）

　2、您多长时间做一次健康体检？

　（1-半年 2-1年 3-2年 4-3年以上 5-从没做过）

　3、您是否吸烟？

　（1-不吸烟 2-吸烟 3-已戒烟）(选1跳至8) 4、您开始吸烟的原因是（可多选）？

　 （1-社会交往的需要 2-好奇心

　3-心情不好 4-同伴的影响 5-家庭有人吸烟 6-其他）

　5、您的烟龄

　 （1-小于1年 2-1～5年 3-6～10年

　4-10年以上）

　6、最近一年您平均每天吸多少支烟？

　(1-＜5支

　2-6～10支 3-11～20支 4-＞20支）

　7、您目前是否打算戒烟？

　（1-是 2-否 3-不知道）

　8、您经常在什么地方被动吸烟？

　 （1-家里 2-工作场所 3-公共场所）

　9、您多长时间饮一次酒？

　 （1-每天1次或以上 2-每周3～4次 3-每周1～2次 4-偶尔 5-从来不饮酒 6-已戒）（选5、6者跳至13题）

　10、您平时主要喝什么酒？

　 （1-啤酒 2-葡萄酒 3-白酒 4-其他）

　11、您平时饮酒量？

　 （1-少量：啤酒＜250～500ml/次，色酒100～150ml/次，白酒＜25～50ml/次

　2-中量：啤酒500～2500ml/次，色酒150～250ml/次，白酒50～250ml/次 3-大量：啤酒＞2500ml/次，其它酒＞250ml/次）

　12、平时一个月有几次大量饮酒？

　（1-3次以下 2-3～7次 3-8次以上）

　13、您平时检查锻炼吗？

　（1-是 2-否）（选2者跳至17题）

　14、您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么(可多选）？

　（1-走、慢跑、太极拳类

　 2-健身操、舞蹈类

　 3-器械运动

　 4-球类运动

　 5-体育比赛

　 6-其它____

　 _________) 15、您平均每周锻炼几次？

　 （1-1～2次 2-＞3次）

　16、平均每次锻炼多长时间？

　（1-＜10分钟 2-10～30分钟 3-＞30分钟）

　17、如果不参加锻炼，您认为主要原因是什么？

　（1-没有时间 2-没有场地 3-没有锻炼的意识 4-工作很累 5-患病 6-其它___________) 18、您知道锻炼的原则吗？

　（1-胖人多活动，瘦人少活动

　2-清晨锻炼最适宜

　 3-循序渐进，因人而异，最好有医生指导

　9-不知道）

　19、您知道锻炼到什么程度健身效果最好吗？

　 （1-以不累为准

　2-观察脉搏，以微微出汗为宜

　9-不知道）

　20、您工作时的劳动强度？

　 （1-极轻体力劳动:以坐为主，每日活动

　仅散步或站立2小时

　2-轻体力劳动：以站或少量走动为主的工作 3-中等体力劳动：以站立为主且走动较多的工作 4-重体力劳动：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育锻炼等5-极重体力劳动：人力搬运、伐木、采矿等 21、合理膳食指的是什么？

　 （1-早上吃好，中午吃饱，晚上吃少

　 2-不挑食、不偏食、不暴饮暴食

　3-膳食中营养素种类齐全，数量足够，比例适当

　9-不知道）

　22、您日常食盐咸淡习惯？

　（ 1-喜清淡

　2-口味适中 3-口味偏重

　4-口味很重）

　23、您日常使用油脂的习惯？

　 （1-喜清淡少油食物

　2-食油量适中

　3-喜油量偏大的食物 ）

　24、您经常吃下面的食品吗？（可多选）

　 （1-油炸 2-红烧 3-腌制 4-甜食 5-动物内脏 6-以上都不常吃）

　25、您平均每天喝牛奶及乳制品多少？（按毫升计算）

　（1-＜200

　 2-200～400

　 3-＞400

　 4-基本不喝）

　26、豆腐和豆制品摄入情况：

　（1-基本每天吃 2-每周3～4次 3-每周1～2次

　4-偶尔 5-从来不吃）

　 调查员：

　 调查日期：

　年

　 月

　 日

　 附表 1：

　 附表 2:

　 体格测量记录表 编号：

　姓名：

　 身高：

　 厘米（精确到小数点后一位）

　体重：

　 千克（精确到小数点后一位）

　腰围：

　 厘米（精确到小数点后一位）

　血压：

　 /

　 mmHg(收缩压/舒张压)

　实验室化验单 编号：

　 姓名：

　血糖：

　mmol/L 血脂：总胆固醇（TC）：

　mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：

　 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（LDL）：

　 mmol/L 甘油三脂（TG）：

　mmol/L

　附表 3：

　 成人慢病危险因素调查反馈表 编号：

　姓名：

　性别：

　 年龄：

　 感谢您参加本次调查，下面是您的体检结果，希望能给您一些帮助。

　检查指标 本次检查结果 参考值范围 身高

　 厘米 --- 体重

　千克 --- 体重指数*

　 千克/米2

　＜18.5

　消瘦 18.5-23.9

　 正常 24.0-27.9

　 超重 ≥28.0

　肥胖 腰围

　厘米 正常值范围：

　男性：＜85 厘米 女性：＜80 厘米 血压 收缩压：

　mmHg 舒张压：

　mmHg 正常值范围：

　收缩压＜140 mmHg 舒张压＜90 mmHg 空腹血糖

　mmol/L ＜6.1 mmol/L 血脂 总胆固醇（TC）：

　mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：

　 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（LDL）：

　 mmol/L甘油三脂（TG）：

　mmol/L TC: 2.33-5.7 mmol/L LDL：1.3-4.3 mmol/L HDL: 0.8-1.8 mmol/L TG: 0.56-1.7 mmol/L *体重指数（BMI）计算公式：体重（千克）÷身高（米）2

　反馈单位：

　反馈日期：

　三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。我对个人“四风”方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

　一、存在的突出问题

　 一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。比如，每天对各级各类报...

篇五：慢病相关危险因素监测工作计划

基本公共卫生服务 慢性病管理

　内容提要 一、慢性病管理概述 二、各部门职责 三、如何管理 四、考核指标及工作金费

　慢性病管理概述  什么是慢性病？ 慢性病全称是 慢性非传染性疾病 ，主要指以心脑血管疾病 （高血压、冠心病、脑卒中等）、 糖尿病 、恶性肿瘤、慢性阻塞性 肺部疾病 （慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和 精神病 等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

　慢性病管理概述

　国家基本公共卫生服务项目规定需要管理

　 慢性病及管理目标是：

　高血压：

　 高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国2002 年成人高血压患病率达18.8% ，与1991 年相比，患病率增长31%， ，患者增加7000 多万。

　慢性病管理概述

　 我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007 年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示高血压患病率为24.8% ，标化率为21.3% ；比2004 年云南省调查结果增长了45% ，估计全省有高血压患者近700 万。

　1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20 ％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30 ％。

　慢性病管理概述 2 ．建立首诊测血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。

　3 ．通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。

　慢性病管理概述 2 型糖尿病：

　糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，云南省2007 年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69岁成人糖尿病患病率4% ，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126 万。

　 1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。

　慢性病管理概述

　2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。

　3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。

　慢性病管理概述 重性精神病 ：

　：

　重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为1% 。

　目标：

　 分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。

　各部门职责  卫生行政部门：

　领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。

　各部门职责  县疾病预防控制中心：

　1、 、 根据州工作计划安排 ， 制定本县慢性病社区综合防治工作计划并组织实施； 2、 、 乡镇卫生院 （ 村卫生室 ）

　进行业务指导和培训 ，为社区提供适宜的防治技术； 3、 、 对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导 、考核和评估。

　。

　各部门职责  综合医院（县人民医院）

　（ （1 ）贯彻35 岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案； （ （2 ）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理； （ （3 ）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训； （ （4 ）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。

　各部门职责  乡镇卫生院（村卫生室）：

　负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。

　如何管理

　乡（镇）卫生院，村卫生室 高血压 发 发 现 现 患 患 者 者 型糖尿病型糖尿病 重性精神病 2 健康档案 管理台帐

　 随访管理 频次：4 次/ 年 方式 ：

　门诊、电话、

　 家庭、集体

　 随访 分类管理：基础管理

　 强化管理

　 自我管理 填写随访表 完善 县卫生局 县疾控中心 县人民医院 技术指 导督导 技术指导 组织管理

　如何管理  患者发现

　1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。

　 2、利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。

　 患者发现

　 3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。

　4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，

　 患者发现

　糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。

　 随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者）

　4．集体随访

　 随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理

　 随访管理

　 随访管理

　 随访管理

　 随访管理

　 随访管理

篇六：慢病相关危险因素监测工作计划

国慢性病预防控制工作规范（试行）

　》作规范（试行）

　》

　慢性非传染性疾病：简称慢性病， 是对一类起病隐匿、 病程长且病情迁延不愈、 缺乏明确的传染性生物病因证据、 病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称确认的疾病的概括性总称。本文中的慢性病主要指心脑血管疾病、 恶性肿瘤、 慢性呼吸系统疾病及糖尿病。

　我国慢性病流行情况

　慢性病所占死因构成越来越大60%70%80%90%100%未明原因伤害其他NCD0%10%20%30%40%50%19731991199520002005年代COPD心脑血管疾病肿瘤母婴疾病感染性疾病

　顺位1992年2005年疾病构成疾病构成1呼吸系统疾病22.79脑血管病22.452恶性肿瘤17.94恶性肿瘤22.323脑血管病脑血管病16.89呼吸系统疾病呼吸系统疾病15.81城乡居民前十位死因构成(%)的变化4损伤和中毒10.97心脏病14.825心脏病8.73损伤和中毒10.16消化系统疾病5.03消化系统疾病2.767传染病4.8传染病2.188围生期疾病3.04内分泌营养代谢疾病1.779泌尿生殖系统疾病1.5泌尿生殖系统疾病1.4410先天异常0.99围生期疾病0.89

　慢性病现患人数的估计1 . 772. 1 81 . 61 . 522. 5亿现患人数0. 680. 230. 20. 070. 0200. 51高血压超重肥胖糖尿病I FG血脂异常脑卒中心肌梗死疾病及问 题#， 2002年中国营养与健康状况调查等数据

　农村的形势也已十分严重#， 全国第三次死因回顾调查

　我国人口老龄化趋势

　主要慢性病标化死亡率上升100120140/10万）标化死亡率（1/冠心病脑卒中糖尿病6种主要慢性病的标化死亡率增长趋势0204060801985199019952000200520102015肺癌肝癌乳腺癌

　烟草消费量

　膳食结构改变盐！

　慢性病对劳动力人口的威胁

　1993和2005年经济发展与疾病经济负担变化情况慢性病经济负担—慢性病经济负担增长高于GDP增长资料来源：

　饶克勤中国疾病负担研究1993年慢病经济负担根据该年度主要慢性病的直接经济负担进行估计。19931993年年20052005年年增速增速GDP35334183218419%疾病经济负担320823606636%慢病经济负担146014762911%GDP疾病经济负担慢病经济负担

　慢性病经济负担—慢性病与贫困和弱势人群的关系住院花费城镇居民人均可支配收入农村居民人均可支配收入2009年我国城镇居民人均可支配收入为17175元， 农村居民人均纯收入为5176.9元。

　罹患常见慢性病住院一次， 城镇居民至少花费人均收入的一半， 农村居民至少花费人均收入的1.3倍。

　心梗冠脉搭桥的住院花费最高， 是城镇居民人均可支配收入的2.2倍， 农村居民人均纯收入的7.4倍。资料来源：

　2010中国卫生统计年鉴A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠状动脉搭桥C.脑出血D.脑梗塞E.胃恶性肿瘤F.肺恶性肿瘤ABCDEF

　全球风险展望：

　发生严重经济损失的可能性2009年1月 ， 达沃斯世界经济论坛《2009年全球风险报告》显示， 在影响全球经济的众多影响因素中， 因慢性病造成的疾病风险和经济负担接近1万亿美元甚至高于全球财政危亿美元， 甚至高于全球财政危机所造成的影响。2

　石油和天然气价格上涨4

　中国经济增速放缓至<6%5

　财政危机6

　资产价格下跌7

　全球化倒退（发达经济体）29

　流行病30

　传染性疾病31

　慢性病

　慢性病影响社会经济发展路径图

　慢性病已不仅仅是一个公共卫生问题，更是一个影响国家经济和社会发展的社会问题社会问题

　报告提纲

　各章概要• 界定：

　卫生行政部门、 疾控机构、 基层医疗卫生机构、 医院等机构的慢性病防控工作职责• 提出：

　从业务角度提出人员配备的参考标准提出：

　从业务角度提出人员配备的参考标准第一章：

　机构、 职责和人员• 依据：

　六个方面（ 目标、 内容和方法、 任务、 工作流程和步骤、 过程质量控制、 工作考核和评价）• 明确：

　各级各类机构工作要点第二章：

　工作计划和实施方案

　各章概要• 明确：

　4大类慢性病监测与调查工作内容和机构职责• 包括：

　死因监测、 慢性病危险因素监测、 肿瘤登记、 脑卒中和心肌梗死病例报告和心肌梗死病例报告第三章：

　监测与调查• 明确：

　4大类慢性病干预工作内容和机构职责• 包括：

　危险因素控制、 高危人群早期发现和管理、 高血压和糖尿病患者早期发现和管理、 重点癌症的早诊早治第四章：

　干预与管理

　各章概要• 目的：

　促进建立完善慢性病信息报告系统， 规范慢性病信息管理， 逐步实现信息共享• 内容：

　各级各类机构的工作内容、 任务、 流程第五章：

　信息管理• 目的：

　提升各级各类机构有效执行慢性病防控任务的能力• 内容：

　各级各类机构开展能力建设方面的工作要求第六章：

　能力建设• 目的：

　对一定区域范围内慢性病防控情况的综合评估• 内容：

　慢性病流行情况、 防控工作情况和防控效果等第七章：

　综合评估

　机构职责定位机构职责定位

　承担慢性病防控工作的机构

　卫生行政部门各级卫生行政部门的职责各有侧重。

　疾病预防控制机构各级疾控机构的职责各有侧重。

　基层医疗卫生机构

　各级医院医院：

　城市二级以上医院及县级医院

　专业防治机构专业防治机构：

　国家心血管病中心、 国家癌症中心和各级各类防治办公室。

　监测与调查

　慢性病控制的基本信息需求 危险因素流行情况？ （通过调查， BRFS, 吸烟、 酗酒） 辖区内有多少高血压、 糖尿病、 肥胖、 血脂异常患者？ 发现了多少？ 有多少得到了控制？ （通过慢病危险因素调查） 高血压、 糖尿病登记管理的情况？ （社区健康档案） 辖区内有多少脑卒中病例、 急性心梗事件？ 康复情况？ 医疗花费？ （通过医院） 辖区内有多少恶性肿瘤病例？ 康复情况？ 医疗花费？ （通过医院） 辖区内有多少因慢性病死亡病例？ 死亡原因？ （医院死因登记和基层医疗卫生机构逐级上报）

　与慢性病有关的监测系统201 4-1 -16孕产妇营养监测青少年行为危险因素监测成人行为危险因素监测死因监测居民营养与健康状况调查发病监测与信息管理（肿瘤、 心肌梗死、 脑卒中、 糖尿病等）儿童营养与健康监测中国人口统计资料

　主要内容主要内容 死因监测 慢性病危险因素监测 肿瘤登记报告 脑卒中和心肌梗死病例报告 专题调查

　什么是慢病监测什么是慢病监测 连续、 系统地收集、 分析慢病相关的数据， 经过分析、 解释后及时将信息反馈， 并利用监测信息的过程。提供慢病疾病负担 提供慢病疾病负担、 高危人群、 估计慢病死亡、 发病、 危高危人群估计慢病死亡发病危险因素和决定因素等准确的信息并追踪健康结局及危险因素的时间变化趋势。

　意义意义 动态掌握慢性病死亡、 患病、 发病及危险因素的流行状况和变化趋势； 为确定慢性病预防控制优先领域， 制订政策和评价干预措施效果提供科学依据。

　WHOWHO定义的慢定义的慢病监测的主要内容病监测的主要内容 暴露 行为危险因素：

　烟草使用、 身体活动不足、 有害饮酒、 不健康膳食等 生理与代谢危险因素：

　血压升高、 超重或肥胖、 血糖升高、 胆固醇升高等 社会决定因素：

　教育水平、 家庭收入、 卫生保健可及性等

　 结局 死亡率：

　慢病分病种 发病率：

　癌症发病率 发病率：

　癌症发病率、 及分癌种发病率及分癌种发病率 卫生系统能力与反应性 干预和卫生系统能力: 组织架构, 政策与规划 基本卫生保健干预和治疗的可及性及合作关系

　慢性病监测的资料来源慢性病监测的资料来源 开展监测工作 死因监测 慢性病危险因素监测 发病和患病登记等 收集、 利用其他监测或调查的相关资料 居民营养监测、 国民体质监测、 特定人群（孕产妇、 儿童、 青少年）

　营养或行为监测及人口和出生信息等资料 慢性病监测信息应统一纳入疾病预防控制信息系统维护管理。

　急慢性疾病监测技术的比较项　 　 目 　共同特征　监测趋 势； 描 述问题； 估计卫生负担；指导与 评估预 防控制项目　急性疾病　慢性疾病　目 　 　 的　重 点 观 察 疾 病 的日 、 周变化以察觉流行／ 暴发　重点观察逐年变化趋势　有赖于临床医生或有赖于临床医生或实验室的报告　更多地使用已有的更多地使用已有的数据（如生命统计资料、 出入院资料）　数据采集　有规律的、 定期的　数据分析　描述时间、 地区、 人群三间分布　病例计数　疾病率　数据发布　有规律的； 频次有赖于数据采集的情况；目标人群　更为频繁　不太频繁　

　一、 死因监测 目标掌握居民死亡情况。确定主要死因分布及其变化趋势。为确定慢性病防控优先领域， 制定政策和评价干预效果提供科学依据。

　死因监测 现状 目前全国死因监测系统共161个监测点， 工作经费由中国疾病预防控制中心卫生专项经费支持， 监测人群为全县所有人口（平均每县45万人口）

　总覆盖人口约7300县所有人口（平均每县45万人口）

　总覆盖人口约7300万人（占全国总人口的6%左右）

　， 采用网络直报， 主要收集死亡数据。

　死因监测 监测对象 发生在辖区内的所有死亡个案。 监测内容 死亡医学证明书 死亡医学证明书 基本信息、 死亡原因及死因链， 根本死因及ICD-10编码 人口及出生信息 监测方式 登记、 报告 漏报调查

　死因监测 工作内容完善死因监测工作规范。建立和完善工作网络。开展死因监测常规工作。培训与督导。漏报调查。资料的管理与利用。

　死因监测 工作流程

　二、 慢性病危险因素监测 目标动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势变化趋势。预测慢性病流行趋势。为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。

　慢性病危险因素监测 现状2004年、 2007年和2010年中国疾控中心共开展了3次慢性病危险因素监测。2010年卫生部将此项工作纳入中央财政转移支付地方项目， 监测点分布在全国31个省、 自治区、 直辖市及新疆生产建设兵团农二师， 共计162个， 全国共计调查监测人数为9.8万余人。

　慢性病危险因素监测 监测对象 18岁以上常住居民 监测内容 吸烟 吸烟、 饮酒、 膳食、 身体活动等行为危险因素；饮酒膳食身体活动等行为危险因素； 身高、 体重、 腰围、 血压、 血糖、 血脂等身体测量和生化指标； 社会、 经济、 文化等社会决定因素。 从实际情况出发， 逐步建立。 监测方法 问卷调查+身体测量+实验室检测

　慢性病危险因素监测 工作内容制订和完善各级监测方案。监测前准备。培训。现场调查与督导。数据清理、 分析与反馈。监测结果利用。

　慢性病危险因素监测 工作流程

　三、 肿瘤登记报告 目标反映我国城乡不同地区、 不同人群的居民肿瘤发病、 死亡、 生存状态。为国家和辖区肿瘤防治提供相关信息。 现状2008 年， 卫生部疾控局增设“中央补助地方恶性肿瘤随访监测项目” ， 安排中央转移支付地方经费对肿瘤登记工作给予支持。

　肿瘤登记报告 监测对象 辖区新发病例资料和死亡资料。 肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD-10:C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9） 监测内容 基本信息 恶性肿瘤患病情况（肿瘤的部位、 病理学类型、 诊断日期、 ICD-10编码等） 监测方式 登记、 报告

　肿瘤登记报告 工作内容制订肿瘤登记工作方案， 组织培训。登记资料的收集。登记资料的验收和编码。死亡补充发病和剔除重复卡。肿瘤病例的随访。肿瘤登记质量与审核督导。登记资料的保存与利用。

　肿瘤登记报告 工作流程

　四、 脑卒中和心肌梗死病例报告 目标 为分析评价疾病发生、 流行、 控制、 预后和预防控制效果、 卫生政策、 科学研究提供数据支持。 现状现状 近年来， 全国部分地区开展了以医院为基础的脑卒中等慢性病的登记报告工作， 收集和分析主要慢性病发病、 患病资料， 为慢性病的防治提供了大量的基础数据。

　脑卒中和心肌梗死病例报告 报告病种 急性心肌梗死（I21-I22） 心脏性猝死（I46.1） 脑卒中（I60-I64）

　（ 指：

　原发性脑实质出血、 脑栓塞、 脑血栓形成蛛网膜下腔出血）

　等心脑血管事件作为报告病种形成、 蛛网膜下腔出血）

　等心脑血管事件作为报告病种， 并用ICD-10 进行编码。并用 报告方法和方式 建立脑卒中和心肌梗死的病例登记报告网络。 采用卡片或（和）

　网络报告的方式。 有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）

　抽取相关信息。 报告对象和范围 对本辖区医院就诊的所有病例进行登记报告。

　脑卒中和急性心梗病例登记报告工作流程图

　五、 专题调查 按照具体工作方案执行。 方案必须明确调查目标、 对象、 内容和方法、 主要任务、 流程和步骤、 质量控制和效果考核评价要任务、 流程和步骤、 质量控制和效果考核评价体系。

　干预与管理

　主要内容 一、 危险因素控制 二、 高风险人群的早期发现与管理 三、 高血压和糖尿病患者的早期发现与管理 四、 重点癌症的早诊早治

　一、 危险因素控制 目标 通过政策倡导、 环境建设、 技术支持、 健康教育和健康促进活动的开展， 营造健康生活方式支持环境， 促康促活动的开展，健康进全民健康生活方式培养， 降低人群慢性病危险因素水平， 预防慢性病的发生和发展。活持环境， 促

　 内容和方法 健康生活方式行动：

　政府倡导、 创造支持性环境、普及健康知识、 开发推广适宜技术烟草控制促进政策出台和干预、 健康教育、 重点人群的健康教育和管理 烟草控制：

　促进政策出台、 创建无烟环境、 戒烟指导一、 危险因素控制创建无烟环境戒烟指导 合理膳食：

　制定和落实支持性政策、 建设支持环境、健康教育和健康促进 身体活动促进：

　制定和落实支持性政策、 健康教育和健康促进

　 流程和步骤一、 危险因素控制制订工作计划和实施方案获取可能的政策、 技术、 人力和经费支持；按计划实施活动督导、 评价和总结加强质量控制

　 ...

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