公立医院综合改革自查报告7篇

公立医院综合改革自查报告7篇公立医院综合改革自查报告　医疗卫生行业作风建设九不准自查自纠报告根据开展《加强医疗卫生行业作风建设“九不准”》的工作要求，我局对向人大代下面是小编为大家整理的公立医院综合改革自查报告7篇,供大家参考。

篇一：公立医院综合改革自查报告

卫生行业作风建设九不准自查自纠报告 根据开展《加强医疗卫生行业作风建设“九不准”》的工作要求，我局对向人大代表、政协委员、企事业单位、服务对象、社会群众征求到的意见建议和自查自纠出来的问题，认真进行了梳理，归纳为七个方面，针对存在的七个方面的问题精心制定整改方案，采取有效措施认真抓整改，取得了阶段性成效，现就我局开展加强医疗卫生行业作风建设“九不准”工作整改落实情况报告如下:

　 一、整改基本做法

　 １、提高整改工作认识

　 我局民主评议政风行风工作领导小组针对自查、评议收集到的建议和意见，进行了认真分析和研究，对整改工作进行了全面部署。要求全系统干部职工务必将思想和具体行动统一到整改中来，扎扎实实抓好整改见成效，促进环保各项工作开展。

　 ２、严格制定整改方案和整改措施

　 按照“谁主管谁负责”、“管行业必须管行风”的要求，对自查自纠、评议中反映出的问题，结合本单位实际，考虑对问题解决的必要性和可能性，采取尽力而为、量力而行的原则，认认真真地制定了整改方案，针对问题逐条提出整改

　措施。

　 ３、落实整改责任制

　 在制定整改方案的同时，针对存在的七个方面的突出问题，详细列出需要整改的条目，对整改任务逐个进行分解，并落实到具体责任部门和责任人，明确了工作职责。目前，七个方面问题的整改工作已基本结束，以整改的实际行动和效果取信于广大群众。

　 ４、建立长效机制

　 我局把建立政风行风长效工作机制作为着力点，进一步健全规范了卫生系统工作程序、工作标准与要求、各科室及各医院的岗位职责、机关各项规章制度等，实现对干部职工教育与管理的长期性、连续性，同时建立政风行风评议监督机制，从而树立“政风清，行风好”的卫生队伍新形象。

　 二、正视问题，扎实整改

　 针对群众反映和自我查摆发现的问题，认真剖析，及时提出具体整改方案，细化工作措施，完善规章制度。通过做深、做细、做实整改工作，逐项整改到位，真正实现“八个进一步”的工作目标：领导干部作风进一步加强，干部、职工能力进一步提高，为民服务宗旨进一步强化，依法行政能力进一步增强，卫生政风行风进一步改善，医疗服务行为进

　一步规范，医疗服务质量进一步提升，群众满意度进一步提高。按照整改工作的“六个落实”，即落实整改部门、落实整改方案、落实整改措施、落实整改时限、落实责任人员、落实监督机制，对问题整改定人、定时，确保整改工作一抓到底。

　 １、行业作风建设有待进一步加强

　 整改落实情况：紧抓三项措施，确保中央“八项规定”和省、州“六条意见”落到实处 我局认真贯彻落实中共中央关于改进工作作风、密切联系群众的“八项规定”和省委、州委“六条意见”精神，切实改进机关作风，着力促进卫生工作跃上新台阶。一是重视学习宣传，领会精神实质。x 月 xx 日组织全体干部职工认真学习“八项规定”和“六条意见”，并下发了“八项规定”和“六条意见”的具体内容，让全体干部职工耳濡目染，深入理解“八项规定”、“六条意见”的内涵，全面树立“让群众满意”的理念，树新风内化于心，外化于行。二是完善制度机制，强化贯彻落实。及时对管理制度进行梳理，进一步完善了学习、调研、检查、会议等制度机制。同时，就“精简会议活动，提高会议实效；厉行勤俭节约，严格接待规定；精简文件简报，切实改进文风；规范公务出行，严禁公款旅

　游；严格公车管理，强化节约意识；密切联系群众，改进工作作风；严肃工作纪律，倡导文明新风”等方面出台了“七项规定”。三是畅通监督渠道，严格督办检查。依法引导、鼓励、支持社会舆论、新闻媒体与网络监督，及时掌握干部职工作风方面存在的突出问题，了觖群众诉求和民情民意。将贯彻落实“八项规定”和“六条意见”列入年度工作目标考评和党风廉政建设的重要内容，把对“八项规定”和“六条意见”的监督检查作为重要事项，定期通报有关情况。发现问题及时查处，对不认真执行、不严格落实“八项规定”和“六条意见”的人和事，发现一起、查处一起，绝不姑息、绝不手软。

　２、医德医风教育有待进一步加强。

　 整改落实情况：大力选树典型，深入开展 xx 先进事迹宣传学习活动

　 xx县xx镇乡村医生xx在平凡的工作岗位上，默默坚守，甘于奉献，被乡亲们亲切地称为全心全意为村民服务、全科医生、全天候服务的“三全医生”，其 感人事迹经各级媒体报道后，引起强烈的社会反响。从 xx 年 xx 月上旬开始，全州卫生系统开展了“六个一”活动，即开展一次集中学习；组织开展一次专题学 习讨论；组织开展一次全州巡回

　宣讲报告会；组织开展“百姓信赖的好村医”评选和表彰活动；组织开展一次为民服务主题活动。做到用身边的典型来教育身边的 人，用 xx 的事迹来教育全州广大医务人员，以此来促进医德医风的进一步好转。x 月 xx 日至 xx 日，xx 同志先进事迹报告团在我局副局长 xxx 的带领下，历时十天，先后到全州县市卫生系统和省、州属医疗卫生单位巡回报告xx 场，现场听众达两千多人。通过报纸、广播、电视、网站等媒体向社会广泛宣传，得到了社 会各界的充分肯定和高度赞誉。各县市卫生局把举行 xx 同志先进事迹报告会作为进一步深化医德医风、推动民主评议政风行风工作的具体行动，作为加强农村卫 生、教育和打造优秀卫生队伍、营造良好社会风尚的重要举措来抓，反响强烈，成效显著。

　3、政府公共财政保障力度不够，居民就诊流向不合理等原因，看病贵问题依然存在

　 整改落实情况：积极争取财政投入，逐步实施分级诊疗，有效缓解群众的看病贵

　 一是加强社区卫生服务机构建设。充分发挥社区卫生服务机构为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、心理咨询、精神卫生、计划生育技术指导 “八位一体”的基层卫生服务职能，积极争取国家和省加大对社区卫生服务

　机构建设专项经费投入。进一步完善二级以上医院对口帮扶社区卫生服务机构制度，通过 设备援助、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、医疗协作等方式，规范服务行为、提高服务质量、确保医疗安全，扶持社区卫生服务机构的发 展，积极引导居民“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的就医流向。二是开展医疗服务价格收费专项整治。按照省、州纠风办，今年在全州卫生系统开展医疗 机构医疗服务收费突出问题专项整治工作。结合开展“三好一满意”、“医疗质量 xx 行”、“百佳基层窗口”创建等活动，加大监督检查力度，进一步规范医疗收 费行为，切实减轻人民群众就医负担。三是推进二级以上医疗机构实施基本药物制度，逐步转变以药养医的局面，控制医疗费用的不合理增长势头。

　 ４、基层医疗卫生机构人才无法满足广大群众的医疗需求

　 整改落实情况：加强人才队伍建设，补充县乡医疗卫生技术人才 xxx 名

　 州卫生局积极争取政府重视，着力加强卫生系统人才队伍建设，加大人才引进工作力度，创新人才工作机制，在今年的《政府工作报告》中，明确提出为县乡补 充医疗卫生

　技术人才 xx 名，这也是州政府连续 xx 年提出为农村解决卫生专业技术人员，逐步解决基层医疗机构人才匮乏的问题。目前，正在进行招录工作，在今 年 9 月底能全部完成。

　 ５、中医药事业发展有待进一步加强

　 整改落实情况：坚持继承与创新，大力发展中医事业

　 认真落实《xx 自治州区域卫生规划》和《xx 自治州医疗机构设置规划》，恢复了 xx 州民族医院建制，并于 xx 年通过了国家中医药管理局三甲评审，成为全国首批三级甲等中医医院之一。积极争取国家和省项目支持，近 xx 年来，共投资 xx 亿元，推进县级中医医院服务能力建设，县级中医医院的基础设施明显改善，医疗设备不断更新，服务能力明显提高。始终坚持人才引进与继续教育“两条腿”走路的人才发展战略，抓好继续教育，鼓励在职人员攻读 中医类别博士、硕士，目前全州有中医类别的硕士以上研究生占在职中医人才总数的 x%。评选命名了 xx 名 xx 州知名中医，其中有 x 名被命名为省级知名中医， 推荐 xx 名同志担任全国民族医药学会土家族医药专家委员会委员。通过加强中医重点专科建设，大力实施“三名”（名医、名科、名院）战略，全州共创建全国中医 民族医重点专科 x 个，省级中医重点专科 xx 个，州级中医重点专科 xx 个。先后整理出版了《民

　族医药丛书》、《xx 族医学概论》、《xx 州名中医医案集》等 学术专著 xx 部。研究成果获得了 xx 州科技进步一等奖。

　三、以行评促工作，成效显著

　 在省卫生厅和州纠风办的精心指导下，我局以深化医药卫生体制改革为重点，以办人民满意的卫生为目标，完善措施，细化目标，扎实推进各项卫生重点工作，实现了时间过半、任务过半的目标。

　 １、巩固完善新农合制度建设。xx 年全州共有 xxx 万农村居民参合，参合人数比上年增长 xx 万人，参合率达到 xx%。

　 ２、巩固完善基本药物制度。与各县市及省州属医疗单位签订了基药使用目标责任书，对二级以上医疗机构使用基药实现月报制度，二级以上医疗机构基本药物使用比例达xx%以上。

　 ３、深入开展公立医院改革试点。继续推进建始县公立医院改革试点，今年将来凤县和鹤峰县纳入全省公立医院改革试点，在 xx 月 xx 日启动相关改革工作。全州所有三级医院和二级综合医院均开展 114 预约诊疗服务。二级以上综合医院已全面实施电子病历。全州非公立医院医疗业务量增长了 xx%。已组建了 x 个以托 管、分院等模式的联合体。

　 ４、加强卫生服务体系建设。实施“六百工程”项目 xx

　个，其中地市级综合医院项目 x 个，民营医院建设项目 x 个，县级综合医院建设项目 x 个，县级中医院 建设项目 x 个，县级妇幼保健院建设项目 x 个，卫生监督机构建设项目 x 个。“六百工程”项目已竣工 x 个，进入内部装修的 x 个，进入土建施工的 x 个，开工率 xx%。总投资 xx 亿元，现已完成投资 x 亿元，完成投资总额的 xx%。

　 ５、提高医疗服务能力。xx 州中心医院推进 xx 区域医疗中心建设步伐，已步入全省地市级综合医院第一方阵。州xx 医院已顺利通过国家三级甲等中医医院复审。xx 学院附属民大医院已确定为三级医院，并积极创建三级甲等医院。

　医院学习贯彻 “九不准”自查自纠报告

　 纠正医疗服务中不正之风、治理商业贿赂工作，是党中央、国务院、省委省政府和市委市政府反腐倡廉的一项重要任务。我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员的思想认识入手，采取教育、监督、处罚等有效措施，纠正医疗服务中不正之风，依法执业，廉洁行医。现将我科自查报告如下：

　首先，我科多次开会组织学习了国家卫生计生委“九不准”要求的文件精神。同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规及和我院关于贯彻 “九不准”的具体要求。

　其次，通过学习，认真总结，我们深切认识到医疗服务中不正之风、商业贿赂有很大危害性，医疗卫生行风建设，直接关系人民群众切身利益，关系事业改革发展成败，关系医疗卫生人员在人民群众心目中的形象。

　最后，结合本系统、本科室的实际，自查自纠，抓好贯彻落实，牢记全心全意为人民服务的宗旨，以理以法约束自

　己。

　通过自查发现科室防治医疗服务中不正之风工作虽然总体进展顺利，无一例收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况，但仍存在着一些问题：个别医务人员存在思想认识偏差。一是认为治理商业贿赂工作是领导及某些部门的事情，与己无关。二是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为行贿方是主动的，不解决行贿问题，受贿也解决不了。四是认为虚高定价的源头不是医院，反之也不能增加科室的收入。为此，科室积极整改，制定了下一步工作打算：

　1、 进一步提高思想认识。结合医药行业特点，继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识。

　2、开展职业道德教育，教育广大医务人员正确认识职业生涯价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。。

　3、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、收费、赞助等方面的问题，一旦发现问题报组织

　进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。规范特殊用药，特殊耗材的使用。

篇二：公立医院综合改革自查报告

办工作自查报告 市委改革办自 XX 年 8 月成立以来，紧紧围绕全面深化改革任务目标，建机制，抓落实，强督导，充分发挥职能作用，较好地促进了全市全面深化改革工作开展。现将有关情况自查如下：

　一、完善“三个方面”组织制度，为改革工作开展提供保障。一是完善组织体系。多次向市委深改领导小组提议，配齐配强改革办队伍，助推全市改革工作开展。对此，市委高度重视深，在设立深化改革领导小组办公室、配备 2 名兼职副主任的基础上，XX 年初 馘 在全市干部调整中正式明确 蛀 了 1名专职副主任；并采取  单独遴选的方式，从近年考 濂 选的选调生、公务员中筛选 锡 了 2 名责任心强、综合素质 佑 高的同志，从事改革工作， 屹 为工作开展提供了有力的组 锘 织保障。二是完善调研机制 缓 。建议市委深改领导小组建 を 立完善市委常委带头调研制  度，每年初，每位常委结合 腋 自己工作选择一个专题，开 涛展改革调研，摸透吃清情况 霎 ，拿出改革具体建议，推动 螭 各领域改革工作纵深推进。

　罢 去年以来，常委们围绕年初 砌 拟定的专题，共开展专题调 昵 研 11 次，形成高质量的改  革调研报告 11篇，为市委 啷 纵深推进各领域改革工作提 滕 供了参考。三是完善督查机  制。建立“月督导调度、季  分析通报”的督查工作机制 ┓ ，每年初，围绕纵深推进各  领域改革，制定出台《年度 伙 改

　革工作要点》，筛选出年 玫 度重点改革事项，坚持一月 诅 一调度，一季一通报，较好 姥 地推动了改革工作开展。去 采 年筛选的 8 类、35 项重点  改革事项，已全部完成改革 恻 任务；今年正结合市委改革 咬 办出台的《XX 年度全市改 屑 革工作要点》，研究制定市 匙 级XX 年度重点改革事项。

　ⅰ 同时，我们还联合市委、市 援 政府督查考核局对相关重点 成 改革不定期开展专项督办，  去年以来，先后针对农村土  地产权制度改革、行政审批 值 制度改革、县级公立医院改 枷 革等开展专项督办 12 次。

　二、组织“三种类型”会议 戤 ，深入推进改革工作开展。

　伯定期召开相关会议，组织学 钳 习贯彻上级改革精神，研究 骇 制定重要领域改革方案，是 碎 市委改革办的一项重要职责  。为此，我们坚持组织召开 帜 三类会议，深入推进改革工 宽 作开展。一是组织召开理论 凑 中心组学习会。联合市委宣 嘏 传部，每两个月召开一次理 浜 论中心组学习会，传达学习 谜 中央和省、市委深改领导小  组会议精神，既有效深化了 讼 市级领导对改革工作的认识 喝 ，增强了抓改革、促落实的 於 责任感，也较好地推动了上 ┄ 级改革精神在我市贯彻落实 趵 。二是组织召开深改领导小 塬 组会。结合我市工作开展， 跫 及时梳理市内重要领域改革 噱 事项，不定期组织召开市委  全面深化改革领导小组会议 猷 ，研究出台市内重点领域改 运 革方案，推动改革工作纵深 锾 开展。去年全年累计召开领 施 导小组会议 7 次，研究制定 孟 各领域改革文件 11 件；今 り 年截至目前已组织召开领导 ｐ 小组会议 3 次，研究制定改 咫 革文件

　方案 7 件。三是组织 檠 召开改革培训会。坚持把改  革培训作为一项重要工作， 谙 借助市委组织部、市委党校 富 开设的领导干部培训班这个 胴 平台，不定期组织开展改革 リ 培训会。去年，先后开展财 ｀ 税体制、农业体制、生态文 骐 明体制等改革培训会 5 次； 抹今年 2 月份和 4 月份，又开 谰 展了以改革创新的态度引领 郸 新常态和全面深化改革、开 艿 创治国理政新境界 2 次专题 陌 培训，有效提升了各级领导 瘘 干部抓改革工作的能力和水 炕 平。

　三、强化“三个渠道 ６ ”宣传，提升改革工作知晓 偷 度。一是强化对上宣传。完 塄 善改革信息报送交流制度， 涮 及时收集汇总市内改革动态 拦 信息，第一时间报送给省、  市改革办、信息科、政务网 链 站等单位，去年累计上报各  类改革信息 55 篇，被省、 耒 市《改革动态》、《政务信 蚓 息》、《信息专报》等刊物 鹪 采用 23 篇；今年以来，累 寮 计上报各类改革信息 30 余  篇，采用12 篇。二是强化 嚎 政务宣传。设立《***市 娈 改革动态》，同时在《** 渔 *市信息》、《***市政 啁 务信息》开设专题专栏，定 腕 期编印刊发镇街、部门的改 畲 革新举措、新动态，交流经 怆 验，促进工作。去年以来， 矩 共编发有关单位改革信息 7 每 6 期、103 篇，既宣传了 苄 各单位改革动态经验，也有 锻 效调动了各单位抓改革工作 吗 的积极性、主动性。二是强 棋 化网络媒体宣传。与市政府 柠政务网、广播电视台、《* 糸 **市周讯》报社等媒体联 义 合，加大改革工作宣传力度 帏 ，不定期转发、播放、刊发 嫖 上级最新改革会议精神，以  及市内各单位改革动态、改 颟 革经验、改革成效

　等。去年  以来，累计在政务网、《*  **市周讯》刊发各类改革 △文章 65 篇，通过电视播放 茔 各类改革视频 30 余次，有 谆 效提升了群众对改革的知晓 稿 度和满意度。

　总之，市委 疴 改革办成立以来，围绕促进 嘴 全市全面深化改革做了一些  工作，取得了一定成绩，但 谍 与市委改革办的要求，与市 龊 委深改革领导小组的要求， 驸 与兄弟市改革办的工作相比 诬 ，还存在不少问题和差距。

　落 下步，我们将认真贯彻中央 嗤 和省、市、市委的改革部署 俅 要求，认真学习借鉴兄弟市 颂 的好经验、好做法，坚持问 沈 题导向，强化督导调度，狠 筷 抓工作落实，努力推动全市  改革积极稳妥、扎实有序开  展，为全市全面深化改革工 捶 作开展作出应有的贡献。

篇三：公立医院综合改革自查报告

孝昌县第一人民医院 大型医院巡查自查报告

　 为了配合孝感市卫计委开展大型医院巡查活动，根据{市卫计委关于印发《孝感市大型公立医院巡查工作方案（孝卫生计生办发[2016]13号）}文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：

　 一、各项工作开展情况 。

　（一）切实维护人民群众健康权益。（第三部分，医院管理—1.1－1.3）

　1、 落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道 24 小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制； 推进医疗机构检查、检验结果互认。规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。

　2、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。医院制定并下发了《孝昌县第一人民医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。

　3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。门诊一楼设健康咨询

　 2门诊，对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。

　（二）控制公立医院特需服务规模。

　（第三部分，医院管理 3.1－3.4）

　我院特需服务床位＜总床位数的 5%；未设特需门诊；

　 （三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。

　（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。（第三部分，医院管理 4.1-4.5）

　健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院 70 个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

　每月定期对临床路径的实施进行分析评价。

　。

　（四）出色完成了传染病等疾病的救治工作。（第三部分，医院管理 5.1－5.6）

　建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

　（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。（第三部分，医院管理 8.5-8.6）

　1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重

　 3患者。

　成立了重症医学科，承担我县区域内急危重病人治疗，运行良好。

　2、制定了《孝昌县第一人民医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。

　。

　（六）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。（第三部分，医院管理10.1-10.3）

　建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标，每年计划派临床医护人员到上级医院进修学习，对重点专科人才进行培养。

　（七）开展门诊预约诊疗服务（第三部分，医院管理19.1-19.3）

　积极开展了规范的门诊预约诊疗服务，严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用；不足处：目前未暂未行网上预约

　。

　（八）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。（第三部分， 医院管理20.1-20.5）

　 1、 合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急 救能力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。

　2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环 节流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、 合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。

　 3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报 医务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或 拖延救治情况发生。

　 。

　 （九）优化医疗服务系统与流程。（第三部分，医院管理 21.4-21.6）

　 4

　1、调整了特检科室人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。

　2、2015年我院平均住院日为7.79天，2016年上半年平均住院日为 6.56天，较上一年度缩短。

　3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。

　4、2014年门诊已实行先诊疗后付费模式，运行良好，受到了患者的认可与好评。

　（十）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。（第三部分，医院管理22.1-22.2）

　1、制定了《孝昌县第一人民医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。

　 2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效 保护患者隐私。

　二、不足与措施 （一）不足 1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程， 2、临床路径入住率低，不达标。

　3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。

　4、没有学科带头人选拨与激励机制。

　5.尚未实行网上预约挂号服务。

　 5（二）措施 1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。

　2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。

　3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。

　4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。

　5.计划实行网上预约挂号服务。

　综合以上，依据{市卫计委关于印发大型公立医院巡查工作方案的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升县级综合服务能力不懈努力。

　医务科

　 2016年11月21日

篇四：公立医院综合改革自查报告

大型医院巡查自查报告

　 鹿邑县人民医院

　20__年“大型医院巡查”自查总结报告 根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[20__]136 号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

　一、指导思想明确，组织制度到位 医院深入贯彻落实党的十九大精神和《____国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

　二、工作重点突出，内容涵盖全面 （一）始终坚持反腐倡廉建设 1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任

　制、《____国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

　2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

　3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

　4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

　5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

　6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿， 条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

　（二）切实贯彻落实了“九不准”

　将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

　（三）建立了医院管理科学长效机制 1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道 24 小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

　2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。

　3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院 50 个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

　4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度， 落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

　5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。

　6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20__年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

　7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

　8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

　9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

　10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任 审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

　11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行 5 种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，

　承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

　（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

　（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

　（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志 愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

　（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档

　案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实 施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。

　（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实; 贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作; 以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实; 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

　（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到 出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医

　院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

　（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;...

篇五：公立医院综合改革自查报告

*****综合改革自评报告

　按照省、市有关县级公立医院改革的总体部署和要求，我院高度重视，精心组织，强化落实，扎实推进医院综合改革，取得了阶段性成效。现根据国医改办函〔2016〕55 号《关于印发 2015 年度公立医院综合改革效果评价考核工作方案的通知》文件要求，将医院综合改革效果总结如下：

　一、推进公立医院改革的举措及执行过程中存在的问题 ******是一所二级甲等综合医院，开设病床 850 张。2012年-2014 年，我院未被列入公立医院改革试点医院，但我院一直在进行公立医院改革探索。2015 年湖北省全面启动了所有县级公立医院改革工作，我院紧紧抓住破除“以药养医”这个关键环节，从理顺医疗服务价格、完善药品保障机制、强化医保支付管理、深化人事薪酬制度改革、加强上下联动等方面入手，全力推动医改，取得一定成效。

　(一）实行药品“零差率”销售 我院于 2015 年 10 月 30 日零时起正式实行药品零加价销售，共调整药品 960 个品规，其中包括中成药 360 多种、西药 600 多种，不包括中药饮片。2015 年 11-12 月，零加成销售药品 1014 万余元。全面实行零差率销售，真正还利于百姓。

　（二）合理调整医疗服务价格

　 我们参照******物价局《关于公布执行******县级公立医院综合改革调整医疗服务价格的通知》（襄价费字【2015】132 号）文件的标准，合理调整医疗、护理和手术等部分医疗服务项目收费价格。其中大型设备 CT、磁共振检查下调20%，检验类项目下调 15%。按照填平补齐的原则，适当提高了体现医务人员医疗技术和医疗服务价值的服务性价格，包括诊查费、护理费、31 类诊疗费等。在本轮医疗服务价格调整中，我院调整医疗服务项目共计 678 项，调增 451 项，调减 227 项。

　（三）加强医保管理 县医保部门推行总额控制、总额预付等复合型付费支付方式改革，我院在医疗服务中通过加强临床路径管理、出台《控制医疗费不合理增长的管理规定》等措施，使医药费用得到有效控制。2015 年 11—12 月医院出院病人例均费用为4665 元，其中医保患者例均费用 5155 元，新农合患者例均费用 4454元。两项医保例均费用与 2014年同期增幅下降2%。

　（四）加强上下联动 分别加入 2 家三级医院（******中心医院、******第一人民医院）医疗联合体，在医院管理、人才培养、技术协助、双向转诊诸方面展开战略合作。在县域内，我们与 13家基层医院组建了医疗联合体，采用分区包片办法每季度开展一次巡诊、教学查房、慢性病讲座活动。医院成立了分级诊疗办，设专人负责转诊。医联体内部实行预约转诊一站式

　 服务，只要与转诊办联系，上转患者可凭转诊单直接到达相关科室；对需后续治疗、康复的患者我们“点对点”下转到基层医院，并提供随访服务。2015 年 11-12 月，从我院转往市级医院病人 523 人，外转率 7.06；从基层医院转诊我院病人为 614 人，从我院下转基层医院病人为 10 人。

　（五）执行改革政策过程中存在的问题 此次医改主要以价格调整为主导，2015 年 11 至 12 月份因取消药品零差价，导致我院药品收入减少 152.14 万元，服务性价格调增收入 201.97 万元，降低大型医疗检查价格调减收入 173.68 万元。增减合计实际亏损 123.85 万元，未能实现填平补齐的目标。原因分析如下：

　1、普通诊疗项目未纳入本次******调价范围。省市物价部门确定的物价调整范围包含了其他综合医疗服务项目（床位费、空调费、抢救费、吸氧费、注射费、换药费等），在我市并没有纳入调价范围。因此在测算时我院调价净增额比实际执行要多。如：空调费收费标准与成本差额过大，冬夏两季运行成本高，床位费仅能维持空调成本费；床位费、氧气吸入、换药、注射费等费用未调整。建议进行调整。

　2、在实行药品零加成之前，我院一直将药占比控制在较低水平。实行药品零加成后，我院药品所占基数低，纳入补偿 80%的基数小，按填平补齐原则，在有关部门测算时导致手术费用调整率与本市兄弟医院低近十个百分点。

　 3、实行国家基本药物目录采购价统一实行招标价后，药品采购成本却呈上升趋势，患者费用负担增加。

　4、部分检验项目，检验试剂成本较高，如果“一刀切”的调价，有些项目的人力及设备折旧都无法保障。例如：做一个血培养原价 68 元，下调 15%后仅 57.8 元，而买一个培养瓶 55 元，加上设备折旧和人工费至少 20 元，成本费为 75元，实际上是亏本在做。建议下次分项目调整。

　二、财政补偿机制落实情况及医院管理机制的变化 （一）县级财政投入情况 1、县财政对县医院年度基本预算部分：2012 年为 269万，2013 年为 242 万，2014 年为 245 万，2015 年为 285 万。均由县财政拨付到位。

　2、取消药品零差价后县财政补助情况：从 2015 年 10月 30 日起县医院执行药品零差价后，县财政对医院亏损部分按 20%比例补助，按月拨付到位。2015 年 11 月为 63 万，12 月为 59 万。

　（二）医改给医院带来的变化 1、构建了公益导向的补偿机制。从理顺医药服务价格体系、加大财政投入、节约运行成本入手，建立了补偿保障机制，基本实现了“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的改革目标。

　2、优化了医院的医药费用结构。按照总量控制、结构调整的原则，降低了大型医用设备检查价格，合理提高了诊

　 疗费、护理费、手术费等医疗服务项目价格，医院的收入结构得到了进一步优化，医务人员的职业价值和职业尊严得到了充分体现。医院药占比从过去的 32%左右下降至 28%左右，而医疗服务收入由原来的 68%上升至 71%左右。

　3、提升了县域医疗服务能力。2015 年医院共接诊门急诊病人近 30 万人次，较去年增长 4.2%；抢救急危重症病人7 千余人次，较去年增长 1.8 %；收治住院病人 3.5 万余人次，较去年增长 1.4%；完成手术近 9 千台次，较去年增长9.2%。实现业务收入 2.12 亿元。新增市级重点专科 5 个，省级重点专科 2 个，得到了社会各界的高度赞誉。县域内就诊率与改革前同比提高了 10 个百分点，基本实现了“大病不出县”的目标。

　4、规范了医务人员执业行为。医改中一个重要内容是加强医德医风和思想政治工作，重视医务人员人文素质修养和职业素质教育。我院将医德医风考评作为综合目标一个“独立单元”对全院所有科室和个人进行考核，考核结果直接与科室绩效挂钩，“一荣俱荣，一损俱损”，任何人违反医德医风规定，将导致科室整体利益受损。此举使医院形象大幅提升，医生开大处方、乱检查情况基本消除，患者对医院的综合满意度达到 95%。

　（三）规范药品采购供应管理。

　药品采购全部在《湖北省基本药物中标目录》和《湖北省二级以上医疗机构中标药品目录》中选择，通过“湖北省

　 医疗机构网上药品集中采购平台”进行网上集中采购，确定了 7 家商业公司实行了药品集中配送。2015 年 11-12 月份药品采购金额 976.81 万元，其中网上采购金额 830.29 万元，集中配送率 99%。二是落实优先配备基本药物政策，并按比例配备基本药物。医院常用药品品种有 960 种，基本药物品种达 544 种。2015 年 11-12 月份基本药物销售金额 523.99万元，占药品总销售额比例 53.64%。

　三、关于法人治理结构及医院经营自主权 目前我县有关部门正在制定相关具体措施，待政策出台后稳妥推进。

　四、建立积极激励与约束机制，调动医务人员积极性 1、建立和完善以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，制定了《******中层干部聘用实施方案》、《南漳县医院人员招聘护士管理办法》，中层干部实行竞聘上岗，每年进行一次述职测评，每两年进行一次考核续聘，考核不称职者一律不予聘用。护理岗位全部从社会公开招聘，在工作岗位上实行分层次管理考核。逐步建立起科学分类管理、人才结构合理、人员能进能出、职务能上能下、充满生机与活力的用人机制。

　2、在坚持社会效益为第一原则基础上，建立“以预算为导向”的分配体系和以“运行效率、内部流程、质量安全管理、社会满意度”四个考核维度的综合目标考核体系，不

　 将创收与科室绩效挂钩，职工按岗取酬，优绩优酬，按服务满意度取酬。主要激励约束指标有：

　①医药比考核。药品实行零差价销售后，为每个病区设定了医药比基数，每上升 1%扣绩效 1000 元。

　②基药比考核。强化基药使用管理，基药使用比例占科室药品比达 50%以上，每下降 1%扣 1000 元。③中医药（中药饮片、中成药）使用比例考核：落实《全国综合医院中医药工作示范单位创建标准》，推广中医药适宜技术，提高中药饮片、中成药使用比例。中西医结合科中草药使用比例同比增长 10%，每下降 1%扣 200 元。④材耗比考核：④材耗比考核：根据《医院控制医疗费用不合理增长管理规定》考核。⑤转诊比考核。每月与同期对比，转诊率每增加 1 个百分点扣科室绩效 500 元，每降低 1 个百分点奖科室 200 元。⑥严格控制例均费用。⑥严格控制例均费用。借助信息化平台，严格医保农合“目录外用药”比例，严格控制例均用上涨，对违反规定的，例均费超标部分全部进入科室成本，并对当事医生进行经济处罚。通过上述激励与约束机制，职工待遇较医改前提升 5%，极大的调动了医务人员积极性。

　五、提升效率和服务能力方面的障碍及破解思路 1、增加财政在基本建设、专科建设、离退休人员费用的投入。要按医改精神将县级医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴以及县医院债务问题等列入今后改革的重点。

　 2、解决人员编制不足问题。通过近几年的医改，大多数医院规模和服务能力得到长足发展，与此同时，医院现有人员编制与床位编制比例不配套的矛盾日益显现。如我院的人员编制是按过去 300 张床位核定的 490 人，随着医院的发展，省卫生计生委于 2014 年重新核定我院床位为 850 张。医院现有职工 712 人，其中正式职工 527 人，招聘护理人员185 人，离退休人员 212 人。2015 年，我院根据实际情况，向县编委、人社部门提交了重新核定医院人员编制的申请，相关手续正待报批中。

　六、完善县级公立医院改革政策方面 1、进一步明确补偿政策，加大政府投入力度。随着县级公立医院改革的全面铺开，财政补偿机制要建立到位。县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要出台《县级公立医院综合改革财政补偿办法》，认真落实政府投入政策。建议通过三种方式补助。

　经常性补助。可采取按编制、按床位、定额或购买服务等方式对医院运行经费给予补助，离退休人员离退休费由县级财政全额承担。

　政策性补助。主要是对县级公立医院承担公共卫生项目、指令性工作任务等给予补助。

　专项性补助。主要包括设备购置、医院基本建设和重点学科建设等。

　2、深化医保支付制度改革。在开展医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头、按服务单元付费等多元化付费方式改革。要发挥医保差额支付政策对分级诊疗的撬

　 动作用，合理引导进行分级诊疗。

　3、深化人事制度改革。合理重新核定县级公立医院人员编制，并进行动态调整，积极探索人事制度和分配制度改革。要从政策层面对山区县医院人才引进与培养给予倾斜，让实用人才引得进，留得住。

　七、加速信息化建设，提升服务水平 推进互联网+医疗建设，打造智慧医疗。2016 年完成 OA办公系统、心电信息系统、手术麻醉系统、电子签名、医院信息系统与银行系统的对接、远程会诊等。2017 年实施移动医疗、无线移动床边护理等信息平台。2018 年实现医院信息系统与医联体单位平台对接，提供远程医疗、内外信息协同等服务。至“十三五”末，实现医联体成员间互联互通、信息共亨，搭建一体化运营管理体系。医院智慧医疗平台可为患者提供手机预约挂号、在线支付缴费、检验检查结果查询等。

篇六：公立医院综合改革自查报告

省大型医院巡查自查工作报告

　 根据《浙江省卫生健康委办公室浙江省大型医院巡查工作方案的通知(浙卫办发函〔2021〕13 号》及*州市卫生健康委关于大型医院巡查工作方案的要求，我院高度重视，认真动员部署，围绕巡查内容，按照“严、细、实”要求，全面开展对照检查，边查边改，以查促改，现将自查情况汇报如下：

　一、医院概况 创建于****年，是*州地区融医疗、教学、科研、预防和社会保健于一体的综合性三级甲等医院，是浙江省****三甲评审的四家医院之一，现为 “***附属*州市人民医院“、“**大学****医学院”、*州市***医院。医院注重恶性肿瘤多学科治疗、心脑血管疾病诊治、危重孕产妇救治、健康管理等学科群建设；承担*州市产科、骨科、重症医学、急诊、放射、超声、病理、检验、药事、护理、院内感染、门诊、临床用血、健康体检、医学研究伦理、病原微生物实验室生物安全、康复医学、消化内镜 18 个质控中心的建设工作。

　医院核定床位 1600 张，目前实际开放床位 1580 张，现有临床医技科室 65 个，省、市重点学科、专科、区域专病中心 28个，拥有浙江省***实验室、浙江省***重点实验室、**、*州市

　肿瘤研究所等科研机构。医院在院员工 3125 人，拥有教育部“长江学者奖励计划”特聘教授 2 人，国家杰出青年科学基金获得者 3 人，国家“万人计划”科技创新领军人才 2 人，享受国务院特贴人员 10 人，浙江省突出贡献中青年专家 2 人，省卫生领军人才 1 名、省卫生高层次创新人才 8 名、省医坛新秀 3 名，省“151”人才 18 人、市“151”人才 65 人。

　医学教学体系完整。作为****医学院附属医院，**医科大学、*州师范大学、*州医学院等高等院校的教学医院，同时承担 500 余名医学本科生的理论授课、实习教学。全院共有教授**人、副教授**人，研究生导师 258 名、博士生导师 18 名,年招收研究生 250 余人。作为首批国家级住院医师规范化培训基地，每年招收住培学员 200 余名，结业通过率 96%。

　 二、工作亮点 （一）坚持全面党建引领，全面推进现代医院管理 1.把党的政治建设放在首位。坚持以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实新时期公立医院党的建设总要求，充分发挥党组织政治核心和战斗堡垒作用。实行党委领导下的院长负责制，充分发挥党委“把方向、管大委、作决策、促改革、保落实”的领导作用，党委支持院长依法依规行使职责，并不断健全医院党委会和院长办

　公会议议事规则；深化“五星三名”创建，有效推进党建工作与业务工作、支部建设与科室建设深度融合；实施党支部标准化规范化建设，深入推进“双带头人”培育工作，开展“一支部一品牌”建设工程，做实温暖党建品牌。医院现为浙江省建立健全现代医院管理制度省级试点医院，并荣获*州市“五星示范三名强医”示范医院。

　2.加强党风廉政和行业作风建设。建立党建和党风廉政教育基地，扎实推进“不忘初心、牢记使命”主题教育和党风廉政教育、医德医风教育，切实规范“阳光工程”的各项制度要求，有效落实“三重一大”党委集体决策制度，努力打造清廉医院文化品牌。2015 年至 2020 年，我院共清退或拒收红包 352人次，金额 562.8 万元，共收到表扬信封，锦旗 184 面。医院社会形象显著提升，2020 年 5 月，成功创建为全市首批清廉医院。

　3.建立健全医院文化建设理念。领导班子对医院文化的形成和建设思想统一，有战略眼光，真抓实干、团结协作，在医院文化的设计、建设、管理、维护中，达成共识，使得医院文化得到执行、规范、推广和发展。全面加强医院物质文化、制度文化、行为文化和精神文化建设，党建教育基地、传承和提炼医院文化，组建党员志愿者服务队，开展导诊、咨询、义诊、心理支持、帮困助困等服务，积极奉献社会。

　 4.实施“双心双人”工程。坚持“以病人为中心，以员工

　为核心”的服务宗旨和“以人为本，以文化人”的管理理念，不断改善诊疗环境，优化服务流程，创新服务举措，提升服务效率。持续推进“百日无投诉”、“每天感动一名患者”、服务优胜科室评选等活动，积极改善职工工作条件，提高薪酬福利待遇，丰富文化生活，弘扬正能量，通过“十佳员工”、“微笑天使”等评选表彰，极大地提高了职工凝聚力和幸福感。2021年 4 月，国家公立医院满意度调查结果公布,在浙江省 377 家参与调研的公立医院当中,门诊患者满意度位列第 12,住院患者满意度位列第 36,员工满意度位列第 8!

　（二）学科建设稳步推进，服务能力显著提升 1.切实加强学科建设，提升综合服务能力。加强学科建设，努力打造重点专科。医院高度重视并实施“三名”战略，依托重点专科建设，打造全面质量提升的亚专科群发展。医院实行重点突破、全面提升的实施方案，围绕医院原有优势专科，提升专科等级，努力发展省级临床重点专科建设，目前已有骨科、消化内科、中西结合肿瘤科、心血管内科四个省级临床重点专科以及神经内科、神经外科两个省级临床重点专科建设单位。医院立足各专科实际，在科研教学方面制定个性化的战略，依据硕士研究生及博士研究生的数量及科室的构成比例，要求博士、硕士完成一定的临床科研任务，促进临床专科医教研综合

　能力的提升。

　2.加强内涵质量建设，切实提高医疗质量。倡导员工“在工作中学习、在学习中工作”的理念，进一步提升员工综合素质，提高医院综合服务能力。特别是重点学科的培育和建设，强化“院有品牌、科有特色、人有专长”格局，打造医院的重点和特色专科，持续改进医疗服务质量，并加以大力宣传，提高社会知晓度和信任度。

　 3.拓展护理服务，丰富优质护理内涵。为充分激发广大护理工作者为民服务的工作热情，增强“以人为本、优质服务”的理念实行护理垂直管理和责任制整体护理，合理配置护士人力，全面推进护理管理和服务信息化，实现优质护理服务全覆盖；加强专科护士培养，开设护理专科门诊，发挥护士专业特长；开展护理质量持续改进活动，共有近 30 个项目在浙江省品管大赛中获奖；推进医共体护理服务同质化，实现医共体分院PICC 维护门诊全覆盖。

　三、存在问题及努力方向 （一）公立医院党建工作方面 1.书记院长职责界限“虚化”。党委负责决策，负责做正确的事，而院长负责执行，负责正确地做事。医院党委尚需围绕内部治理中的决策权、执行权和监督权对党委、行政和其他利益相关方设计制度安排，进一步厘清内部各项权力间的关系，

　厘清行政权力与党委权力关系。书记是党委会议的组织者、主持和召集人，而不少书记都是从院长转岗过来，需进一步厘清领导力与管理力的关系。

　2.书记院长沟通协调“梗化”。关乎医院发展的一些事物如党委领导下的院长负责制背后的生态圈能否与业务团队形成战略协同问题；如医院的品牌和背书能力的提升问题；如医疗服务体量的支持问题等。从书记的角度考虑党委领导下的院长负责制，书记的形象在变，司职在变，象征也在变，但变化本身并非任意，而是有章可循。有关“重大事项提交集体决策前，书记、院长和有关领导班子成员应个别酝酿、充分沟通，书记、院长意见不一致的议题应暂缓上会”的规定实施中还有待进一步完善。此外，医院决策层、管理中层、专家和群众间有建立沟通协商体系，但如院领导接待日、定期调研、谈心谈话等制度的落实还需掷地有声、落实有效。

　3.院长负责制普遍较“弱化”。党的十九大报告强调“党政军民学，东西南北中，党是领导一切的”。公立医院领导体制变迁的方向只能是不断强化党的领导和党在公立医院内部治理中的作用。但在医院内部，由于 30 多年领导体制的多元化探索所形成的思维定式，对于实施党委领导下的院长负责制尚缺乏充分的思想准备，一些领导干部和员工对党委的职责认识还比较模糊，在党委决策权和院长执行权的权力边界区分还不够

　清晰，在医院治理的若干问题上，既要防止党委“管不了”又要防止“包办”的能力还有待进一步提高。

　4.公立医院党务队伍建设相对滞后。公立医院党建工作的成败，关键在人才。然而，公立医院的党务工作队伍往往是由从事行政或后勤事务的职工兼任，没有建立专业化的党务工作队伍，专家型党员在党建工作中被边缘化，没有发挥应有的作用。党务工作人员往往工作内容繁杂、兼职较多等，影响了工作的积极性。另外，基层党组织在服务党员的意识不强，忽视了在思想状况、身心健康、业务发展、学习生活和职业生涯等个人成长方面提供服务，比如党支部委员的吸引力不是很大，一定程度上影响了优秀党员进入支委班子岗位的积极性，这也在某种程度上造成了医院党员发挥作用积极性不高、凝聚力不强等现象。

　（二）行业作风建设工作方面 1.行风体系建设方面。经费保障、工作条件未在制度中体现，对行风体系的规章制度缺乏组织培训。对行风管理组织构架运行情况及行风建设机制工作落实情况缺乏开展监管评估及讲评。对与上级行风检查部门顺畅的衔接机制以及重大问题的请示汇报制度缺乏培训及自查。“六加强”有关工作落实情况中虽然六方面的工作医院都在按要求执行，但缺乏系统落实，有些方面的工作缺乏组织培训及自查和监督机制。

　2.改善医疗服务方面。关于服务流程和服务态度的投诉件数较多，医德医风考核和优质服务工作欠扎实。

　（三）运行管理工作方面 1.财务管理制度建设。

　2.资产管理方面。

　3.绩效考核方面。

　4.经济运行方面。

　我们将以本次大型医院巡查为契机，通过自上而下落实党委领导下的院长负责制、自下而上建立专业化党建工作队伍、横向提升基层党组织战斗力来加强党在公立医院的全面领导，进一步统一思想，提高认识，理清思路，健全完善现代医院管理制度，加强医院精细化、规范化管理，认真落实整改巡查反馈的问题，及时总结经验，改进不足，以查促改，立说立行，切实维护公立医院公益性，全力推进医院持续健康高质量发展，为满足人民群众不断增长的医疗卫生服务需求作出更大的贡献。

篇七：公立医院综合改革自查报告

imes;×医院 关于现代医院管理试点工作开展情况的报告 根据《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》（国卫体改发〔2018〕50 号）《建立健全现代医院管理制度省级试点工作方案》（鄂卫通〔2019〕21 号）文件要求，结合湖北省试点医院建立健全现代医院管理制度重点任务，我院明确责任分工，狠抓工作落实，取得了一定的工作成效。现将工作开展情况报告如下：

　一、工作开展概况

　（一）加强医院党建工作

　 落实了党委领导下的院长负责制，细化落实中办印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》明确的 9 项职责和省委办公厅印发的《关于加强全省公立医院党的建设工作的实施意见》(鄂办发〔2018〕42 号)。落实《国家卫生健康委员会党组关于印发加强公立医院党的建设工作的意见实施办法的通知》(国卫健党发〔2018〕29 号)。

　合理设置医院党建工作机构，院党委下设 10 个在职职工支部和 1 个退休职工支部，实现了科室全覆盖。每个支部均有效整合临床、医技、后勤科室党员，推进了党建工作与医疗业务管理紧密结合，加强了党的全面领导。

　坚持党管人才原则，加强对医院人才队伍和广大知识分子的政治引领与政治吸纳，近几年共确定入党积极分子、发展对象、预备党员 100 多人。对医院人员招用、人才引进等把好政治关。建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系，为职称晋升、选拔任用提供了标准。建立了医院领导班子联系高层次人才制度，坚持“干部党员化，

　党员干部化”原则。

　（二）制定医院章程

　 制定××医院章程，明确医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。以章程为统领，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。

　（三）完善医院议事决策制度

　 明确医院党委与行政领导班子议事决策制度，健全党委会、院长办公会议事决策规则，明确各自决策事项和范围，一般性行政工作、业务工作由院长办公会议确定，“三重一大”事项必须由党委会做最终决定。

　（四）发挥专家治院作用

　 截至目前已成立医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会等八大委员会，后续将逐步建立临床路径管理委员会、应急管理委员会、重症医学管理委员会等相关质控组织，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。

　（五）落实医疗质量安全核心制度

　 严格落实 18 项医疗质量安全核心制度、严格执行《医院管理制度（篇）》。医院医疗质量安全指标(手术患者围手术期住院死亡率、手术重返率、重点病种住院死亡率、每万名出院患者医疗事故发生次数等)实行院、科两级目标责任制，目前已趋于合理。

　（六）进推进药品、耗材合理使用

　 建立处方审核质量监测指标体系。医院所有处方均由药师审核通过后进入划价收费和调配环节。合理降低医院门、

　急诊患者抗菌药物处方比例和住院患者抗菌药物使用率。完善院内耗材准人遴选机制，明确设备科为高值耗材管理科室、采购办负责阳光采购，逐步健全高值耗材使用点评和异常使用预警机制。

　（七）健全医院财务资产管理

　建立健全全面预算管理制度，推进建立国有资产报告制度，提高资金资产使用效益。加强成本核算、预算管理、内部控制管理，提升医院运行效率。逐步推进医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。2021 年落实了公立医院总会计师制度，明确总会计师职责和权限，统筹管理医院经济工作。

　（八）优化医院收人结构

　①调整理顺医疗服务价格，提升医疗服务水平，逐步提高医疗服务收入(不包括药品、耗材、检查、化验收入)在医院总收人中的比例。

　持续推进

　②在推行合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量与安全的前提下，调动全院科学控费、控制成本的积极性，不断优化医院收人结构。

　（九）推进支付方式改革

　 实行多元复合式医保支付方式，目前剖宫产、血透等已实现按病种付费，逐步开展按疾病诊断相关分组(DRGs) 付费。在规范中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，加快制剂室建设，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　（十）调动医务人员积极性

　 依法全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行合同管理，逐步实现同工同酬同待遇。对医院紧缺、高层次人才，由医院申请、卫健局批准实行专项招聘。打破专业技术职务

　聘任终身制，实行任期制和聘任期满考核机制，形成有激励、有约束、能上能下、能进能出的灵活用人机制。科学制定医院内部绩效分配办法，实行消供、保洁、保安第三方业务外包形式有效降低医院运行成本。

　（十一）健全完善后勤管理

　 坚持医院“后勤一站式”服务模式，推进后勤服务社会化。推进医院节能降耗工作，降低万元收人能耗支出。

　（十二）加强医院文化和医德医风建设

　 建立党委主导、院长负责、党建办齐抓共管的医德医风工作机制，建立健全医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评优评先和定期考核等直接挂钩。

　（十三）全面开展便民惠民服务

　 加强智慧医院建设，建立医院微信服务号，应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间、内容，逐步构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。进一步改善医疗服务，优化就医流程，实现诊间支付。科学实施预约诊疗，远程医疗、多学科联合诊疗模式。开展优质护理服务，加强志愿者服务与管理。着手探索医疗服务多元化发展，在保证基本医疗服务需求的前提下，开展特需门诊、高干病房、家庭医生等特需服务，满足多层次、多样化健康服务需求。

　（十四）积极参与分级诊疗制度建设

　 积极参与多种形式的医联体建设，作为利川市医联体牵头单位完善利川市医联体内部管理制度体系，加强成员单位的医疗质量、资源配置等管理，提高医院双向转诊率。建立远程医疗、远程教学、远程培训等服务。

　（十五）完善内部监管

　健全医院内部监管制度，加强对医务人员资格及执业行为的监管，制定并落实高值医用耗材、辅助用药等相关管理制度。

　二、举措创新探索

　(一)增强信息支撑，方便患者就诊 为了方便患者来院就诊，医院建设了银医自助系统。通过分布在医院各个楼层的近 40 台自助机，患者可以在全院任何地方就近挂号、缴费、查看并打印检验报告、查看在院期间的费用信息。支持微信、支付宝、银行卡等多渠道支付，有效减少了患者排队等候时间。

　(二)利用网络系统，拓展服务空间 针对预约挂号、在线缴费、在线问诊、信息查询等患者需求，医院开发了自己的服务号，推进互联网医院建设。使患者能够通过微信、APP 等多渠道实现挂号、缴费、咨询、信息查询。简化了就诊流程、拓展了服务渠道，使患者满意度得到了有效的提升。

　(三)准确医院定位，合理控费降费 明确医院功能定位，结合医院双向转诊制度，加快与乡镇卫生院医疗联合体建设，优化医疗资源结构布局，提升基层医疗卫生机构服务水平，促进分级诊疗制度健康。针对合理使用医保资金，合理控费方面，根据 2020 年医院医保定额情况，与各临床科室签订了《医保管理目标责任书》，明确规定各科室医保定额，重点数据指标。并采取每月监测数据，数据通报等形式协助临床科室合理控制医保资金使用。

　(四)健全监管体系，加强执业监管 根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、

　《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《手术分级管理办法》等规定，分批次组织临床医师处方资格培训考核、技术操作考核认定，考核合格授予相应的处方资格和手术操作权限。严格落实高值医用耗材、辅助用药和外购药品管理制度。

　（五）提高质量意识，强化医疗考评 把优化服务流程，提高医疗质量，强化医疗考评，作为质量管理工作中的核心内容，坚持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关；按照修订的医疗质量考核标准，采取每月医疗质量督查与终末病历考评相结合，督促医务人员认真落实国家法律法规、医疗核心医疗制度和技术操作规程。每月底前，汇总基本医疗工作情况、分析医疗质量存在的问题、促进医疗质量持续改进，形成医疗质量工作简报。

　（六）树立风险意识，做好风险管控 树立医疗安全风险管理意识，建立医疗风险防范机制。落实医疗安全事件报告制度和预警制度，建立医疗质量与安全持续改进机制，定期分析医疗安全风险点，不断完善管理体系。建立临床科室医疗安全上报与反馈、改进机制。

　三、存在的主要问题

　一是除卒中中心、胸痛中心、肿瘤综合治疗中心外，创伤急救中心、孕产妇急救中心、新生儿急救中心等尚未全面建成。二是康复、心血管专科联盟建设有待深入推进。三是作为利川市医联体建设牵头单位，整个医联体内部制度建设还有待加强。四是医保总额付费在一定程度上限制了医院发展，建议实行单病种、DRGs 等按比例付费模式。

　四、下一步工作思路 (一)加快质控中心建设，推动学科专业发展。

　加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，加快区域内医疗质量控制中心建设，尤其是作为利川市内科、外科、妇产科、五官科、儿科等五大质量管理控制中心挂靠单位，有责任有义务推动区域学科专业建设。督促医疗质量控制中心制度建设、工作目标、流程管理、学科发展等工作的发展。坚持缺位发展思路，利用学科专业地域优势，着力推进风湿免疫、老年病、营养等区域缺位专业学科建设。

　(二)推动智慧医院建设，构建院前急救体系。

　以建设智慧医院和互联网医院为契机，建立院前医疗急救中心（120）与院前急诊的信息共享机制，提升危急重症救治能力。优化提升卒中中心、胸痛中心建设，形成区域协同的急诊急救服务网络。

　(三)推进分级诊疗模式，加快医联体建设。

　进一步借武汉大学中南医院及武汉市中心医院对口帮扶加大人才培养和技术提升，加强宜昌市中心人民医院医疗技术协作集团医联体、武陵山医疗集团医联体成员单位的横向合作，同时加强对利川市医联体成员单位的纵向指导。着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，优化医疗资源结构布局，提升基层医疗卫生机构服务水平，推进分级诊疗模式。

　××医院

　2021 年 12 月 28 日

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